打开文本图片集
摘要：目的 对近年来国内外发表的不同膳食胆碱水平对心血管疾病发病风险的文献进行Meta分析，探讨胆碱和心血管疾病之间的关系。方法 以“choline”、“plasma choline”、“whole-blood choline”、“serum choline”、“cardiovascular disease”、“cerebrovascular disease”、“acute coronary syndrome”、“dyslipidemia”、“hypertension”、“atherosclerosis”、“transient ischemic attack”、“stroke”、“acute ischemic stroke”、“rheumatic heart disease”、“coronary heart disease”和“peripheral artery disease”等为检索词。利用PubMed、Ovid、Embase、维普、中国知网等电子数据库进行检索。并同时运用了手工检索和文献追溯的检索手段。收集国内外2000～2015年9月公开发表的关于胆碱与心血管疾病关系的研究，两名评价者独立依据纳入和排除标准筛选文献，提取资料并进行方法学质量评估。统计学分析采用RevMan 5.3软件。结果 共纳入5个研究。Meta分析结果表明，摄入不同的胆碱水平，其冠心病、脑卒中、心肌梗死和外周动脉疾病结局发生的风险比较差异均无统计学意义[RR=1.10，95%CI（0.97，1.25），P=0.15]。结论 膳食胆碱摄入水平和心血管疾病的发生风险无关。
关键词：膳食胆碱；心血管疾病；Meta分析
Abstract：Objective A meta-analysis of the effect of choline level upon the risk of CVD estimated in home and abroad studies was conducted to evaluate the effect of choline level upon the prevention and treatment of CVD.Methods Searching keywords included “choline”，“cardiovascular disease”，“cerebrovascular disease”，“acute coronary syndrome”，“dyslipidemia”，“hypertension”，“atherosclerosis”，“transient ischemic attack”，“stroke”，“acute ischemic stroke”，“rheumatic heart disease”，“coronary heart disease”and“peripheral artery disease”. Clinical data were retrieved from PubMed，Ovid，Embase，Chongqing VIP，CNKI databases. Manual searching and literature retrieval were employed. Studies analyzing the relationship between dietary choline level and CVD，published between 2000 and September 2015，were retrospectively collected. Clinical data were extracted and methodology quality evaluation was conducted by two independent experts based upon inclusion and exclusion criteria. Statistical analysis was performed by using RevMan 5.3 software.Results Five studies were included. Meta-analysis results demonstrated that the incidence of coronary heart disease （CHD），stroke，myocardial infarction and peripheral artery disease （PAD） did not significantly vary according to different choline levels[RR=1.10（95% CI 0.97，1.25，P=0.15]. Conclusion The relationship between dietary choline and CVD has not statistical significance.
Key words：Dietary choline；Cardiovascular disease；Meta-analysis
心血管疾病是当今世界上威胁人类最严重的疾病之一，其发病率和死亡率已超过肿瘤而跃居世界第一位。我国心血管疾病发病率和死亡率一直居高不下，中国城乡居民心血管疾病死亡率和死亡构成比均持续居首位，高于肿瘤、呼吸性疾病与其他疾病。估计每年全国心血管疾病死亡人数300万人，占总死亡人数的1/3。因此对心血管疾病的预防研究具有非常重要的意义[1]。胆碱属B族维生素类，胆碱作为已修订膳食推荐摄入量的人类必需营养素之一，不仅是磷脂酰胆碱、神经鞘磷脂及神经递质乙酰胆碱的关键组成成分，而且是作为机体一碳单位的来源，参与甲基供体的合成与代谢[6]。人体自身能合成胆碱，但是合成能力差异较大。胆碱主要由食物供给，富含胆碱的食物有动物肝脏、蛋黄、红肉、大豆、花生酱、花生、麦胚、莴苣、花菜、麦芽、土豆、大豆卵磷脂等。
有研究结果表明，胆碱可以降低半胱氨酸水平，降低心血管疾病风险，而最近研究表明，不同的胆碱摄入水平与心血管疾病发生风险无关[2-6]。本研究拟探讨膳食胆碱对心血管疾病风险的影响。
1 资料与方法
1.1纳入与排除标准
1.1.1纳入标准 ①研究设计：队列研究。②研究对象：未患有心血管疾病人群。③干预措施：膳食胆碱的摄入。④结局指标：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑卒中、外周动脉疾病等心血管疾病。
1.1.2排除标准 ①数据不完整而无法利用的文献。②重复报道或者同一研究不同时期的报告。同一研究有不同时期的报告，只纳入随访时间最长的一篇文献。
1.2检索策略 以“choline”、“cardiovascular disease”、“cerebrovascular disease”、 “acute coronary syndrome”、“dyslipidemia”、“hypertension”、“atherosclerosis”、“transient ischemic attack”、“stroke”、“acute ischemic stroke”、“rheumatic heart disease”、“coronary heart disease”和“peripheral artery disease”等为检索词。利用PubMed、Ovid、Embase、维普、中国知网等电子数据库进行检索。并同时运用了手工检索和文献追溯的检索手段。
1.3纳入试验的筛选 由两名评价员独立阅读所获文献题目和摘要，在排除明显不符合纳入标准的试验后，对可能符合纳入标准的试验阅读全文，以确定是否真正符合纳入标准，而后交叉核对，意见不一致时通过讨论决定是否纳入。
1.4质量评价 采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）进行质量评价[7]。队列研究的NOS评价标准包括研究对象选择4个条目（4分），组间可比性1个条目（2分）和结果测量3个条目（3分），总分共计9分。
1.5资料提取 两名评价员用事先设计的资料提取表独立提取资料，如遇分歧，通过讨论解决。提取的主要资料包括：①研究对象的基本情况；②队列研究时间和随访时间、摄入膳食胆碱水平、结局指标；③各组发生结局指标的例数、各结局指标的RR值和95%CI。
1.6统计分析方法 采用RevMan5.3软件进行Meta分析。首先用χ2检验对纳入研究进行临床异质性和方法学异质性分析。当组内各研究间无统计学异质性时（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效应模型进行Meta分析；如各研究间存在统计学异质性（P<0.1，I2>50%），采用随机效应模型进行Meta分析。采用相对危险度（RR）作为疗效分析统计量。
2 结果
2.1文献检索结果 最初共检索出文献4 945篇，分2次依照纳入和排除标准进行筛选，最后共纳入英文文献5篇，总的筛选流程，见图1。
2.2纳入研究的基本情况
2.2.1各研究纳入人群的基本情况 在纳入的关于膳食胆碱与心血管疾病关系的5个队列研究中，2个主要在美国进行，1个在荷兰，1个在雅典，1个在日本。其中，所有研究均采用FFQ计算胆碱摄入量。最小的样本量为3 042例，最大的样本量是116 852例。各研究最高摄入胆碱水平组和最低摄入胆碱水平组间的基线情况是可比的。各研究人群在纳入前未患有以下的心血管疾病：冠心病、外周动脉疾病、高血压或脑卒中。各研究纳入人群的基本情况，见表1。
2.2.2各研究结局的基本情况 在纳入的关于膳食胆碱与心血管疾病关系5个队列研究中，随访时间最短的为22个月，最长的为240个月。结局指标包括心血管疾病的有1个；包括冠心病的有3个；包括脑卒中的有2个；包括外周动脉疾病的有1个。各研究结局的基本情况，见表2。
2.2.3纳入研究质量评价 本Meta分析纳入的队列研究中评分均在7分及以上，代表性尚可，见表3。所有研究的暴露组与非暴露组均具有代表性，研究开始时均没有所要观察的结局指标，且组间具有可比性，随访时间足够长。所有研究均为公开发表的英文文献，缺少中文文献以及灰色文献（如未发表的资料、政府报告等），可能有一定的发表偏倚。纳入的研究中，有1项研究同时观察了多个暴露因素，存在无法区分暴露因素的问题，不能肯定暴露因素的作用；另外一项研究没有说明是否采用盲法独立评价，也没有说明是否有档案记录，可能存在测量偏倚；有3项研究均未描述研究对象的失访情况，如果失访率较高（如>20%），则存在失访偏倚。
Bidulescu等[2]研究只给出结局指标评价的参考标准，没有说明是否采用盲法独立评价，也没有说明是否有档案记录，虽然前3年对其中1 004人进行了暴露因素（胆碱摄入量）记录，但是其他的大部分观察对象的暴露量均采用研究对象自报的方式，一定程度上存在偏倚。Bidulescu、Dalmeijer、Bertoia等[2-3，5]研究均未描述失访情况。Bertoia等[5]研究存在暴露因素不唯一的情况，同时摄入了维生素B，无法区分哪个因素的作用。Detopoulou等[4]研究为横断面研究，调查对象参与率较低，为75%，且只是来自某个省份，78%为城市人口，22%为农村人口，见表3。
2.3 Meta分析结果
2.3.1不同膳食胆碱摄入水平对心血管疾病的影响 有5个研究比较了不同膳食胆碱摄入水平对心血管疾病的影响。这些研究包括115 761例研究对象，其中高胆碱摄入水平组57 882例，低胆碱摄入水平组57 879例。高胆碱摄入水平组疾病发病人数2 705例（包括冠心病、脑卒中、心血管疾病、外周动脉疾病、心肌梗死五个指标），低胆碱摄入水平组发病人数2 484例。采用固定效应模型分析显示，各研究间有统计学异质性（P<0.001，I2=76%），故应用随机效应模型进行Meta分析（文献数量少，未进行漏斗图分析）。结果表明，高胆碱摄入水平组和低胆碱摄入水平组之间心血管疾病发病率的差异无统计学意义[RR=1.01，95%CI（0.97，1.25），P=0.15]，见图2。
心血管疾病发病率的比较（随机效应模型）
2.3.2冠心病亚组分析 有3个研究比较了不同胆碱摄入水平对冠心病发病率的影响。这些研究包括29 835例研究对象，其中高胆碱摄入水平组14 917例，低胆碱摄入水平组14 918例。高胆碱摄入水平组发病人数762例，低胆碱摄入水平组发病人数721例。采用固定效应模型分析显示，各研究间有统计学异质性（P<0.001，I2=79%），故应用随机效应模型进行Meta分析。结果表明，高胆碱摄入水平组和低胆碱摄入水平组之间冠心病发病率的差异无统计学意义[RR=1.23，95%CI（0.91，1.67），P=0.17]，见图3。
3 讨论
胆碱是一种膳食成分，对细胞的正常功能至关重要，胆碱主要从小肠吸收，完全在肝脏代谢。胆碱是机体的必需营养素，其成人每日推荐摄入量是男性550 mg/d，女性450 mg/d[8]。体内胆碱的来源，①由体内从头合成，磷脂酰乙醇胺在PEMT的催化下生成磷脂酰胆碱；②从膳食食物中获取胆碱，尽管有内源通路合成的胆碱，但长期低胆碱膳食也会造成机体胆碱的缺乏[9-10]。富含胆碱的食物有肝脏、鸡蛋、红肉（牛肉）、植物胚芽、乳制品、豆制品。
胆碱对机体的重要性体现在：①胆碱是合成细胞膜磷脂（包括磷脂酰胆碱）的底物，磷脂酰胆碱是生物膜重要组成成分，参与细胞信号转导和细胞转运[11]。②作为甲基供体，参与体内甲基代谢，胆碱及其代谢物甜菜碱通过促进同型半胱氨酸甲基化形成蛋氨酸，从而影响甲基供体S-腺苷甲硫胺酸的浓度，进而影响DNA的甲基化水平，改变表观遗传环境引起基因转录和表达改变[12-13]。③胆碱是神经递质乙酰胆碱的前体，胆碱能通过影响海马区胆碱能系统，从而影响大脑的发育和记忆功能[14-17]。
胆碱可能通过几种机制影响心脏代谢。首先，可能与胆碱在一碳单位代谢中所起到的作用有关。胆碱是甜菜碱的前体，是同型半胱氨酸转化为蛋氨酸的甲基供体。因此，高胆碱水平会降低同型半胱氨酸水平。假定同型半胱氨酸是心血管疾病发展的相关因素，这样，胆碱可能与心血管疾病风险降低有关，这是当前科学文献讨论的热点[18]。同型半胱氨酸血症与代谢紊乱有关，如高脂血症和腹部肥胖[19-20]。因此，胆碱对心血管健康影响的潜在机制也可能归因于其他心脏代谢危险因素。
其次，胆碱可能通过影响脂质代谢参与心血管代谢结果。因为磷脂酰胆碱是极低密度脂蛋白的一个重要组成部分，有人担心胆碱可能对脂质代谢产生不利影响，但这尚未得到完全证实。①胆碱以磷脂酰胆碱的形式存在，它是胆固醇和甘油三酯由极低密度脂蛋白从肝脏到血液转运的必不可少因素。②甜菜碱-同型半胱氨酸甲基转移酶可以增加极低密度脂蛋白的分泌，现已发现，甜菜碱的摄入与低密度脂蛋白水平升高和高密度脂蛋白降低有关[21]。10年前，分析膳食摄入的胆碱还是不可能的。随着大多数食品的胆碱含量信息资料的明晰，这方面的研究也迅速增加，从食物中摄取的胆碱量可广泛使用某些工具如饮食频率问卷调查来计算[22]。此外，动物研究和小群体观察研究证据是对胆碱临床试验的补充。这些近期研究将有助于进一步阐明胆碱在人体健康中发挥的作用。
最后，有研究报道胆碱的代谢物氧化三甲胺可以增加心血管疾病的风险，摄入的膳食胆碱在肠道细菌的作用下，在肝脏氧化成氧化三甲胺，氧化三甲胺水平又与心血管疾病正相关，故增加膳食胆碱的摄入可能会增加心血管疾病风险。
本研究对纳入的5个队列研究资料进行膳食胆碱与心血管疾病的关系进行Meta分析，结果表明高胆碱摄入水平组与低胆碱摄入水平组比较，心血管疾病的发病率无统计学意义，提示膳食胆碱的摄入量与心血管疾病风险无关。但由于相关文献较少，纳入研究的文献少，仍需要进一步的干预研究和大型前瞻性队列研究补充现有证据，阐明胆碱对心血管疾病的影响。
参考文献：
[1]中国新闻网.中国心血管病报告 2012 发布：“心”病十秒夺一命[EB/OL]. （2013-08-09）. http：///sh/ 2013/08-09/5145448.shtml.
[2]Bidulescu A，Chambless LE，Siega-Riz AM，et al. Usual choline and betaine dietary intake and incident coronary heart disease： the Atherosclerosis Risk in Communities （ARIC） study[J].BMC Cardiovasc Disord，2007，7：20-28.
[3]Dalmeijer GW，Olthof MR，Verhoef P，et al. Prospective study on dietary intakes of folate， betaine， and choline and cardiovascular disease risk in women[J].Eur J Clin Nutr，2008，62：386-394.
[4]Detopoulou P，Panagiotakos DB，Antonopoulou S，et al. Dietary choline and betaine intakes in relation to concentrations of inflammatory markers in healthy adults： the ATTICA study[J].Am J Clin Nutr，2008，87：424-430.
[5]Bertoia ML，Pai JK，Cooke JP，et al. Plasma homocysteine， dietary B vitamins， betaine， and choline and risk of peripheral artery disease[J]. Atherosclerosis，2014，235：94-101.
[6]Nagata C，Wada K，Tamura T，et al. Choline and Betaine Intakes Are Not Associated with Cardiovascular Disease Mortality Risk in Japanese Men and Women[J].Nutr Rev，2015，73：500-522.
[7]刘鸣.系统评价、Meta-分析[M].北京：人民卫生出版社，2011：97-108.
[8]Imajo K，Fujita K，Yoneda M，et al.Plasma free choline is a novel non-invasive biomarker for early-stage non-alcoholic steatohepatitis： A multi-center validation study[J].Hepatol Res，2012，42：757-766.
[9]Poiy C，Massaro JM， Seshadri S， et al. The relation of dietary choline to cognitive performance and white-matter hyperintensity in the Framingham Offspring Cohort[J].Am J Clin Nutr，2011，94：1584-1591.
[10]Zeisel SH，Blusztajn JK. Choline and human nutrition[J].Annu Rev Nutr，1994，14：269-296.
[11]Zeisel SH，Da Costa KA，Franklin PD，et al.Choline， an essential nutrient for humans[J].FASEB J，1991，5：2093-2098.
[12]Zeisel SH.Choline： critical role during fetal development and dietary requirements in adults[J].Annu Rev Nutr，2006，26：229-250.
[13]Robertson KD. DNA methylation and human disease[J].Nat Rev Genet，2005， 6：597-610.
[14]Park LK，Friso S，Choi SW.Nutritional influences on epigenetics and age-related disease[J].Proc Nutr Soc，2012，71（1）：75-83.
[15]Meck WH，Williams CL. Metabolic imprinting of choline by its availability during gestation：implications for memory and attentional processing across the lifespan[J].Neurosci Biobehav Rev，2003，27：385-399.
[16]Zeisel SH，Mar MH，Howe JC，et al. Concentrations of choline-containing compounds and betaine in common foods[J].J Nutr，2003，133：1302-1307.
[17]Craig SA. Betaine in human nutrition[J].Am J Clin Nutr，2004，80：539-549.
[18]Clarke R，Bennett DA，Parish S，et al. Homocysteine and coronary heart disease：meta-analysis of MTHFR case-control studies， avoiding publication bias[J].PLoSed，2012，9：e1001-e1177.
[19]Meigs JB，Jacques PF，Selhub J，et al. Fasting plasma homocysteine levels in the insulin resistance syndrome： the Framingham Offspring Study[J]. Diabetes Care，2001，24：1403-1410.
[20]Hajer GR，van der Graaf Y，OlijhoekJK，et al. Levels of homocysteine are increased in metabolic syndrome patients but are not associated with an increased cardiovascular risk，in contrast to patients without the metabolic syndrome[J].Heart，2007，93：216-220.
[21]Leermakers Elisabeth TM，Moreira EM，Kiefte-de Jong JC，et al. Effects of choline on health across the life course：a systematic review[J].Nutrition Reviews，2015，73：500-522.
[22]Sparks JD，Collins HL，Chirieac DV，et al. Hepatic very-low-density lipoprotein and apolipoprotein B production are increased following in vivo induction of betainehomocysteine S-methyltransferase[J].Biochem J，2006，395：363-371.
编辑/翟辰万