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[摘要] 目的 观察复方丹参滴丸对合并阿司匹林抵抗的稳定型心绞痛患者的疗效。 方法 已经接受阿司匹林治疗,合并阿司匹林抵抗的稳定型心绞痛患者86例,随机分为治疗组(42例)及对照组(44例),治疗组给予阿司匹林与复方丹参滴丸联合使用,对照组继续应用阿司匹林,疗程8周。结果 治疗8周后治疗组的血小板平均聚集率明显降低,与治疗前有显著差异(P<0.05),与对照组治疗后亦有显著差异(P<0.05);对照组治疗前后比较无明显差异(P>0.05)。所有患者均被随访6个月以上,对复方丹参滴丸的耐受性良好。结论 复方丹参滴丸对稳定型心绞痛合并阿司匹林抵抗的患者有良好的疗效。
[关键词] 复方丹参滴丸;阿司匹林抵抗;冠心病;稳定型心绞痛
[中图分类号] R972+.3 [文献标识码] A [文章编号] 1004-8650(2009)08-120-03
阿司匹林是慢性缺血性心脏病和急性并发症治疗中应用最广泛的抗血小板药物。在冠心病的治疗中,阿司匹林可以改善稳定型心绞痛病人的症状,降低心血管事件的发生率。但近年来“阿司匹林抵抗(aspirin resitance,AR)”现象及其导致与血小板聚集率正常人群相比高发的心血管事件越来越引起临床医生的高度重视,促使临床医生不断寻找各种解决对策。为此,笔者将复方丹参滴丸用于合并AR的稳定型心绞痛患者的治疗,观察临床疗效和治疗前后血小板聚集率的变化(因急性冠脉综合征患者存在粥样斑块破裂,致血栓性物质暴露及凝血激活,影响血小板聚集因素较多,故未被列入为本次观察对象),取得了较好疗效,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
所有入选86例合并AR的病例均为2005年6月-2008年10月在我院内科住院患者,经询问病史、查体、心电图、心脏超声、血生化、血常规、冠脉造影等检查,确诊为冠心病、稳定型心绞痛。其中男39例,平均年龄(66.5±9.3)岁;女性47例,平均年龄(64.2±8.6)岁。所有患者均已经接受正规的硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂以及他汀类药物治疗,并经血小板检测仪检测存在AR。将86例病例按查随机数字表法随机分为2组:治疗组42例及对照组44例,两组治疗前在年龄、性别构成比及心绞痛严重程度等进行比较无统计学差别(P>0.05),具有可比性。
1.2诊断及疗效评价标准
1.2.1 AR的诊断标准:服用阿司匹林75-150mg/d 2周以上,比浊法测定血小板聚集率,同时符合以下2条的病例定义为存在AR:①二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板平均聚集率≥70%;②花生四烯酸(AA)诱导的血小板平均聚集率≥20%。
1.2.2 疗效评价标准:参照2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南[1],设定疗效评价标准如下: ①显效:同等劳累程度不引起心绞痛或心绞痛发作次数减少80%以上,硝酸甘油消耗量减少80%;②有效:心绞痛发作次数和硝酸甘油消耗量减少50%-80%;静息心电图缺血性ST段压低治疗后回升1.5mV以上,但不正常;或主要导联倒置T波变浅50%以上;或平坦T波转为直立;③无效:心绞痛发作次数和硝酸甘油消耗量减少不足50% ,静息心电图与治疗前基本相同;④加重:心绞痛发作次数和硝酸甘油消耗量均增多;静息心电图缺血性ST段压低较前压低≥0.5mV,主要导联倒置T波加深50%以上,或原直立T波变平坦,或原平坦T波变为倒置。
1.3纳入标准
86例病例均为我院内科住院患者,符合2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中关于稳定型心绞痛的诊断标准, 经抽血检测符合AR诊断标准。
1.4排除标准
根据病史、查体、心电图、心脏超声、血生化、冠脉造影等检查确诊为急性冠脉综合征的病例;经临床及实验室检查证实合并肝肾疾病、血栓及出血性疾病、恶性肿瘤以及血小板计数<100×109/L的病例;近期使用过肝素、华法林或其他抗凝药物的病例。
1.5治疗方法
治疗组在继续使用阿司匹林(拜耳医药保健有限公司生产)100mg/d基础上,加用复方丹参滴丸(天津天士力制药集团生产)每次10粒,3次/d,疗程8周;对照组继续应用阿司匹林100mg/d。观察治疗8周后2组病例的临床症状的改善程度和血小板聚集率的变化。
1.6血小板聚集率的测定
2组患者均于治疗前及治疗8周末抽取空腹静脉血9ml,加入3.2%枸橼酸钠1ml抗凝,应用PACKS-4型多通道血小板聚集仪(HELENNA 美国),采用ADP(浓度为10 mmol/L)和AA(浓度为0.5 mmol/L)作为诱导剂,比浊法测定血小板平均聚集率。1.7统计学方法
采用SPSS 11.0 统计软件包进行统计分析。计量资料以(±s)表示,采用t检验;等级资料采用Ridit分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1临床疗效
两组患者临床疗效间差异有统计学意义(u=3.06,P<0.01),治疗组疗效显著优于对照组,见表1。
2.2两组治疗前后血小板平均聚集率测定结果,见表2。
3讨论
阿司匹林的临床应用已经有百年历史,发现阿司匹林有抑制血小板聚集的作用,将其作为抗血小板药物应用于心脑血管疾病的防治也已经有30多年。1994年抗血小板试验联合报告(Antiplatelet Trialists" Collaboration)[2]结果表明阿司匹林可以降低25%心脑血管病事件如死亡、心肌梗死、卒中,降低48%的血管搭桥及动脉栓塞事件,减少肺栓塞事件67%,减少深静脉血栓事件67%。多年来阿司匹林一直是心脑血管疾病治疗的基石。但近年来,尤其是随着心脏介入治疗的广泛开展,AR现象及其导致的血栓事件越来越引起人们重视。AR是指阿司匹林不能减少血栓素A2的生成,因而不能减少血小板的活化和聚集[3],根据不同实验室检查显示阿司匹林抵抗的发生率为8%-45%[4]。AR的机制目前认为有以下几种可能[5]:①阿司匹林剂量不足;②COX-2过量表达;③COX-1基因多态性或突变;④血小板糖蛋白(GPⅡ b/Ⅲa)的基因多态性;⑤ⅩⅢ因子的多态性。George Krasopoulos等[6]研究指出存AR的患者猝死、急性冠脉综合征、介入治疗失败的发生率均高于无AR的患者。对于稳定型心绞痛的患者若存在AR,其因冠状动脉粥样硬化血栓形成导致严重心血管事件的几率也高于无AR的患者。目前临床上处理AR的主要方法有:提高阿司匹林的给药剂量和频率;用ADP受体拮抗剂或血小板糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa受体拮抗剂来替换阿司匹林或与阿司匹林联用。然而,这些措施看似合理,却不一定安全有效[3],而且临床上一些患者对于大剂量联合应用抗血小板药物的不能耐受,以及明显增加的消化道及其他器官出血几率,促使临床工作者寻找改善AR的新途径以降低此类患者的心血管事件发生率。
复方丹参滴丸主要由丹参、三七和冰片组成,丹参有活血通脉、祛瘀养血的功能,三七有活血化瘀止痛的作用,冰片有开窍醒神的功效[7]。复方丹参滴丸主要成分是水溶性的丹参素,具有扩张冠状动脉、改善冠状动脉血流、减慢心率、降低心肌耗氧、改善微循环、降低左心室结张力、改善左心室收缩功能,从而有效缓解冠心病心绞痛症状[8]。此外,复方丹参滴丸已经被许多药理学实验证明实具有抗血小板聚集、降低血脂、清除自由基、抑制脂质过氧化等作用[9]。复方丹参滴丸对血小板活化抑制作用的机制目前尚未完全阐明,推测可能是通过调脂、抗氧化作用、改善血液流变性、抑制红细胞与血小板的相互作用而对血小板的聚集产生影响[10]。基于以上具有的多部位、多环节、多靶点、多层面的效应,复方丹参滴丸可有效消除冠心病心绞痛患者的AR现象,对于改善患者的心绞痛临床症状,减少严重心血管事件的发生率有良好的作用。
本研究观察了将复方丹参滴丸用于合并AR的稳定型心绞痛患者的治疗,可显著改善此类患者的临床症状,并且在治疗后血小板平均聚集率明显低于治疗前和对照组治疗后的水平,其差异有统计学意义(P<0.05);而对照组显示单纯延长阿司匹林的疗程并不能降低血小板平均聚集率,治疗前后无显著性差异(P<0.05)。经随访6个月以上,所有患者均未对复方丹参滴丸出现明显的不良反应,耐受性良好。
综上所述,复方丹参滴丸可以有效地消除稳定型心绞痛病人的AR现象,缓解临床症状,对于改善此类病人的预后有重要意义,也为临床上解决心脑血管病人的AR提供了一个新的治疗途径和方法,值得进一步研究推广。
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(收稿日期2009-05-27)