中图分类号：R587．1 文献标识码：A 文章编号：1009-816X(2007)02-0071-03
2型糖尿病(T2DM)的基本病理生理为胰岛素抵抗(IR)及胰岛素分泌缺陷，其病死率与并发微血管及大血管病变有关，肥胖及久坐的生活方式更易发生T2DM和心血管病(CVD)。我国现有糖尿病病人约4000万，其中90％为T2DM，其患病率随年龄的递增而增加，患病率峰值为60～70岁人群，约65％的T2DM患者死于心血管事件，其中心肌梗死(MI)、周围动脉病变及中风的相对危险增加2～4倍。美国NIH报道T2DM病人80％死于心脏并发症，其中75％死于冠心病(CHD)。2001年我国糖尿病学会对近10年北京、上海、天津和重庆4个城市的10家医院糖尿病住院并发症的调查显示：糖尿病病人并发CVD的比例高达93％，这表明心血管事件是我国糖尿病病人的主要死因。
很多代谢因素加速T2DM患者动脉粥样硬化(AS)的进程，高血糖、高游离脂肪酸(FFA)及IR导致血管内皮功能异常，接着炎症后血管平滑肌功能受损，又加速As的进展。此外，血小板功能改变使血小板聚集，加以纤溶系统异常，导致抗凝机制减弱，从而形成AS斑块，斑块脱落致血栓形成，这些病变的发生有时可先于临床糖尿病[1]。
T2DM者防治心血管事件的策略除生活方式干预(饮食管理、个体化运动量及不吸烟等)外，应着重注意以下几方面：
1 降低高血糖
高血糖增加细胞的活性氧产生，增加的氧化应激损害内皮功能及胰岛β细胞分泌胰岛素功能，加重IR、诸多流行病学研究证实了血糖水平与CVD危险的相关性。回顾性分析表明糖化血红蛋白(HBAIC)浓度与死亡危险有关，HBAIC增加1％，可增加8％的死亡危险。 英国前瞻性糖尿病研究[2]表明，单纯控制血糖不能减少T2DM大血管事件的危险，但微血管终点事件(视网膜病变或肾功能衰竭)可减少25％，而糖尿病的相关死亡危险及死亡率并无改变，这可能与HBAIC下降不足有关，目前认为HBAIC应≤6．2％～6．5％，HBAIC＜6．2％有利于控制大血管病变。
降糖药的选择是重要的，超重的T2DM患者可以二甲双胍治疗，发生MI的相对危险为0．61(95％CI0．4l～O．89)。糖尿病相对死亡及所有原因的死亡率均有下降，随访14年后HBAIC中位数为7．4％，而用磺酰脲类药HBAIC为8．0％，噻唑烷二酮类(TZDS)除降糖外，尚能降血压、调节血脂及改善T2DM者的内皮功能[3]。TZDS作为一线口服降糖药可减少颈动脉壁厚度及CVD终点危险[4]。对AS具有保护作用可能是通过增加胰岛素敏感性和激活过氧化物酶增殖活化受体-γ(PPAR－γ)途径实现的，其主要机制是(1)抑制肝糖生成及输出；(2)刺激胰岛素受体及胰岛素受体底物活性；(3)于受体后水平增强葡萄糖的转运；(4)增强13细胞对胰岛素刺激的分泌反应，罗格列酮还能延缓β细胞的凋亡；(5)减少炎症反应的因子如肿瘤坏死因子－α(TNF—α)，C反应蛋白(CRP)，纤溶酶原激活物抑制因子－1(PAI—1)、抵抗素、瘦素等；(6)具有抗氧化作用，可减少脂质过氧化物的形成，从而增强低密度脂蛋白(LDL)对氧化修饰的抵抗性；(7)抑制血管平滑肌细胞生长和内皮的增生，抑制内皮素(缩血管)分泌，改善内皮细胞功能；(8)降低T2DM患者的尿微量白蛋白的排泄率。餐后高血糖可选用α-葡萄糖苷酶抑制剂(拜糖平或倍欣)或格列奈类药(诺和龙、孚来迪或唐力)，重型T2DM者需用胰岛素。糖尿病控制心血管事件危险因素的ACCORD研究将于2009年揭晓。
2 纠正高血压
约75％的rr2DM病人的血压(BP)≥130／80mmHg(1mmHg=0．133kpa)。糖尿病与高血压并存是发展为终末期肾病的危险因素。并增加了CVD的死亡率，老年收缩压(SBP)研究(SHED)发现4736名年龄≥60岁的SBP≥160mmHg，舒张压(DBP)<90mmHg的个体，随机分为积极治疗及安慰剂治疗，其中587名有T2DM，显示5年中CVD事件为34％，对糖尿病病人降低其增高的血压能有效减少CVD发生，UKPDS显示以卡托普利或阿替洛尔严格控制BP，使BP<130／85mmHg随访8．4年，可使SBP下降10mmHg，DBP降低5mmHg，并可使中风减少44％，MI减少2l％，微血管病变的危险减少25％，并建议尽可能将SBP降低[2]。
美国糖尿病学会(ADA)及欧洲高血压协会建议将T2DM的目标血压定为≤130／80mmHg。而采用何种一线降压药尚无定论，美国成人胆固醇教育计划7(NCEP-7)建议当目标血压超过20／10mmHg，需用两种降压药，近有认为血管紧张素原抑制剂(ACEI)可减少心血管及肾脏事件，而氯沙坦干预对减少心血管终点事件研究(UFE)表明血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)与ACEI疗效相似，也有认为ARB对延缓T2DM肾病变更有益，但不减少心血管终点事件的发生。总之，各种降压药包括ACEI、ARB、钙通道阻滞剂(ccB)、f3一肾上腺能受体拮抗剂及利尿剂均能降低T2DM者的高血压，近有认为小剂量利尿剂联用ARB或ACEI是合理的。
3 改善血脂异常
UKPDS表明低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高可预测CHD的发生，无CVD病变的糖尿病LDL-C<3．89mmol／L，发生CHD的危险为2．26倍，LDL-C增加1mmol／L，增加1．57倍的CHD风险，多因素干预试验(MREIT)揭示无论LDL-C基线如何，LDL-C减少1mmoL／L，可减少CHD危险50％。T2DM患者血脂谱的异常往往是升高的甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白一胆固醇(HDL-C)水平降低及LDL-C升高，由于脂肪细胞分泌的FFA增多，导致肝脏产生极低密度脂蛋白一胆固醇(vLDL-c)增加，由于IR，外周组织摄取FFA受损。此外，LDL颗粒变成小而密，使它易进入内皮细胞而致As[5]。
3羟甲基戊二酸酰一辅酶A(HMG-COA)还原
酶(胆固醇合成的限速酶)抑制剂(他汀类)，已显示能降低LDL-C及保护心血管作用，他汀类尚有抗炎症及改善血管内皮功能异常的作用，斯堪的纳维亚辛伐他汀研究(4s)显示对202名伴有CHD的糖尿病患者其LDL-C可降至3．03mmol／L，而安慰剂组LDL-C则为4．86mmol／L，其他的研究包括西苏格兰冠心病研究(WOSCOPS)，美国空军TAX—ES冠心病预防研究(AFCAPS／TCXCAPS)和复发事件研究(cARE)，也支持他汀类能降低总胆固醇及CVD终点。心脏保护研究(HPS)证明辛伐他汀可降低LDL-C并减少糖尿病患者的CVD事件[6]。最近发表的冠状动脉糖尿病研究(CARDS)表明每日应用10mg阿托伐他汀可减少包括卒中的心血管事件发生率。综合诸多研究结果，NCEP第三次指南(ATPⅢ)建议：1．强调治疗性生活方式的改变；2．高危者降LDL-C的目标为<2．6mmol／L，极高危者LDL-C<1．8mmoL／L。若高危者伴有高TG或低HDL-C，可考虑一种贝特类或烟酸与一种降LDL-C药物合用；3．治疗强度应使LDL-C至少降低30％～40％[7]。
他汀类药物中可降低LDL-C ling的临床序位(从弱到强)依次为氟伐他汀、洛伐他汀(普伐他汀)、辛伐他汀及阿托伐他汀。
赫尔辛基心脏研究表明吉非罗齐预防原发性或继发性CVD有效，糖尿病AS研究(DAIS)强调可用纤维酸衍生物治疗糖尿病的血脂异常，但这类药物与他汀类合用可能发生肌病及肌溶解，故应慎用。
4 抗血小板治疗
T2DM患者的血小板功能异常包括血小板黏附功能异常、聚集功能亢进及释放反应增强[8]。由于血小板的活化和聚集及血管内AS斑块的脱落可致血管栓塞。
阿司匹林能抑制环氧化酶，它是血小板产生血栓素A2的一种重要酶，血栓素A2可强力刺激血小板聚集，应用阿司匹林可有效的抑制血小板活化。阜外医院报告阿司匹林可明显减少AS斑块形成，其剂量300mg／d较100mg／d作用更为明显，阿司匹林与氯吡格雷联用，作用更强。潘生丁和西洛他唑也有抑制血小板聚集的作用，两者均有扩血管作用。
195个荟萃分析显示阿司匹林可减少MI、冠脉造影及冠脉搭桥前病人的心血管事件达25％。但只包括少数糖尿病病人。在HOT研究中，每日应用75rag阿司匹林，主要心血管事件的相对危险为0．85(95％cI O．73～0．99)。ADA提倡每日应用阿司匹林75～162rag，对>40岁的T2DM者或有心血管危险因素者可作为预防原发血栓的策略，但应用阿司匹林可增加胃肠道出血及出血性中风其相对危险为1．7，故需个体化考虑是否需用抗血小板治疗。
5 炎症治疗
近年提出慢性炎症在T2DM及其血管病变中可能起媒介作用，CRP是一种敏感的非特异性的炎症标志物，它反映炎症的严重程度，最近研究提示CRP可能是T2DM及其大血管病变的危险因子，还发现cRP能诱导内皮细胞产生血浆纤维溶酶原激活抑制物一l(PAl一1)mRNA的表达，提不CRP能通过影响内皮功能受损，加速AS的发生及发展[9]，近有认为AS是一炎性疾病[10]。
已报道的炎性细胞因子有CRP、TNF-αIL-1、IL-6等在T2DM及AS的病理生理中有重要作用。认为炎症是IR触发因素，但炎症在T2DM及其血管变中作用的机制尚待进一步研究。
有报道罗格列酮等TZD及他汀类可作为T2DM及其血管病变的抗炎治疗的药物。
参考文献：略(需要者可向编辑部查询)。
专家简介：童钟杭(1931-)，男，浙江大学医学院教授、主任医师，浙江省糖尿病防治中心常务副主任，中国老年学会理事，浙江省老年学会副会长，原浙江医科大学老年医学研究所所长，《心脑血管病防治》等多家杂志的编委或副主编。发表论文150多篇(第一作者)，其中“浙江省糖尿病调查”一文获卫生部科技成果二等奖。
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