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【摘要】 目的：探讨D-二聚体联合彩色多普勒超声在全膝关节置换术后孤立性小腿深静脉血栓形成（ICDVT）诊断中的应用价值。方法：回顾性分析2012年9月-2017年9月72例入院接受全膝关节置换术患者的临床资料，根据入院时间将患者分为两组，对照组34例和观察组38例，两组患者均在术后第1、3、5、7、14、21天接受D-二聚体检测，观察组患者除接受D-二聚体检测外，在术后第7、14、21天行肢体静脉彩色多普勒超声检查。结果：对照组34例患者中，11例患者D-二聚体水平≥10 µg/mL，4例（11.8%）最终确诊ICDVT;观察组38例患者，19例患者D-二聚体水平≥10 µg/mL，彩超提示ICDVT发病12例，13例（34.2%）确诊ICDVT。与对照组相比，观察组有较高的ICDVT检出率（P<0.05）。结论：与单纯D-二聚体检测相比，D-二聚体检测联合彩色多普勒超声检查的方式有助于全膝关节置换术后患者ICDVT的发现。
【关键词】 全膝关节置换术; 孤立性小腿深静脉血栓形成; D-二聚体; 彩色多普勒超声
【Abstract】 Objective：To evaluate the value of D-dimer combined with color Doppler ultrasound in the diagnosis of isolated calf deep vein thrombosis（ICDVT）after total knee arthroplasty.Method：A total of 72 patients who admitted to hospital from Sep 2012 to Sep 2017 were divided into two groups according to admission time：the control group（n=34）and the observation group（n=38）.All patients were examined with D-dimer on the 1st，3rd，5th，7th，14th and 21st day after operation，and the patients in the observation group received the color Doppler ultrasound examination of the veins in limbs on the 7th，14th and 21st day after operation besides the D-dimer test.Result：Among 34 patients in the control group，D-dimer level≥10 μg/mL were found in 11 cases，4 cases（11.8%）were diagnosed with ICDVT.In the observation group，D-dimer level≥10 μg/mL were found in 19 cases，color Doppler ultrasound indicated ICDVT in 12 cases，13 cases（34.2%）were diagnosed with ICDVT.Compared with the control group，the observation group had a higher detection rate of ICDVT（P<0.05）.Conclusion：Compared with simple D-dimer detection，the combination of D-dimer detection and color Doppler ultrasound is helpful to the detection of ICDVT in patients with total knee arthroplasty.
【Key words】 Total knee arthroplasty; Isolated calf deep vein thrombosis; D-dimer; Color Doppler ultrasound
First-author’s address：Caoxian People’s Hospital，Caoxian 274400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.008
静脉血栓栓塞症（venous thrombosis embolism，VTE）是骨科术后常见的并发症，主要包括下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[1]。孤立性小腿深静脉血栓形成（isolated calf deep vein thrombosis，ICDVT）是指局限在小腿部位的深静脉，包括胫静脉、腓静脉以及肌间静脉（比目鱼肌静脉、腓肠肌静脉）的血栓形成。研究发现，ICDVT与近端深静脉血栓形成有较密切的关联，且急性期可出现血栓脱落，引发致死性或非致死性肺栓塞，后期可遗留或轻或重的血栓形成后综合征（post thrombosis syndrome，PTS），影响患者生活质量[2-5]。ICDVT的临床发病率较高，且多数患者无明显症状，容易被漏诊或误诊。如小腿肌间静脉丛血栓和腓肠肌血肿发生部位相同，病史和症状相似，故临床常见将ICDVT误诊为腓肠肌血肿。因此，如何及早、高效地确诊ICDVT，对降低骨科手术患者术后并发症发生率，缩短其恢复时间意义重大。经皮静脉造影术（percutaneous venography，PV）和计算机断层扫描静脉造影（computed tomography venography，CTV）是诊断VTE的金标准，但因需穿刺置管或静脉滴注造影剂，且对医务工作者技术和设备的要求较高，难以推广为常规的检查手段[6]。血浆D-二聚体是纤维蛋白在纤溶过程中降解产生的一种特异性标记物，但研究证实，仅用D-二聚体作为静脉血栓栓塞症的评价指标并不敏感，且准确率低[7-8]。彩色多普勒超声（color Doppler ultrasound，CDU）因其无创、简便、费用低廉等优点，是目前临床中明确静脉血栓形成最主要的检查方法。本研究通過对72例全膝关节置换术后患者的临床资料进行回顾性分析，探讨D-二聚体联合彩色多普勒超声对全膝关节置换术后患者ICDVT的诊断价值，旨在确立安全、简便、有效的检查方法，提高骨科术后患者ICDVT的发现率。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为2012年9月-2017年9月曹县人民医院骨外科收治的接受全膝关节置换手术的患者。纳入标准：行全膝关节置换术治疗者。排除标准：入院前已确诊为VTE者;治疗期间发生VTE且症状显著者;病例资料不全者。本研究已由医院伦理学委员会批准，入组患者均签署知情同意书。共有72例患者纳入本研究，其中男44例，女28例，年龄35～77岁，平均（54.3±10.8）岁。根据入院时间将其分为两组，对照组为2012年9月-2015年9月入院的患者，共34例;观察组为2015年10月-2017年9月入院的患者，共38例。1.2 方法
1.2.1 D-二聚体检测 所有患者均在术后第1、3、5、7、14、21天接受D-二聚体检测，检测方法：检测当日采集清晨空腹静脉血5 mL，注入枸橼酸钠抗凝管，血液标本离心半径10 cm，3 500 r/min离心10 min分离血浆、血清，应用Sysmex CA 7000凝血分析仪，采用免疫比浊法检测血浆D-二聚体。
1.2.2 彩色多普勒超声检查 观察组患者除接受D-二聚体检测外，在术后第7、14、21天行肢体静脉彩色多普勒超声检查（Philips HD7EX）。
1.3 观察指标 观察期间，患者的D-二聚体水平≥10 μg/mL或彩色多普勒超声提示静脉血栓栓塞可能，即行下肢至胸部CTV明确VTE发病与否。确诊为VTE的患者，口服抗凝药物，有抗凝禁忌者行腔静脉滤器植入术预防肺栓塞。
1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，对各变量进行正态性检验，对符合正态分布的变量比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布的变量比较采用秩和检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 两组ICDVT检出情况 对照组34例患者中，D-二聚体≥10 μg/mL者11例，其中术后第3天检出3例，第5天检出3例，第7天检出2例，第14天检出2例，第21天检出1例，经CTV确诊为ICDVT者4例;观察组38例患者中，D-二聚体≥10 μg/mL者19例，其中术后第3天检出2例，第5天检出5例，第7天检出7例，第14天检出4例，第21天检出1例;单纯表现为D-二聚体≥10 μg/mL者9例，彩色多普勒超声考虑ICDVT发病者12例;经CTV确诊为ICDVT者13例。见表2和3。
2.3 两组D-二聚体水平变化 两组患者均在术后第1、3、5、7、14、21天接受D-二聚体检测，结果显示，术后第1天发生ICDVT的患者与未发生ICDVT的患者D-二聚体水平比较差异无统计学意义（P>0.05），在之后的检测中，发生ICDVT的患者D-二聚体水平显著升高（表4和图1）。
3 讨论
19世纪，Virchow提出了静脉血栓形成的三大要素：血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。随着医学的进步，静脉血栓栓塞症越来越被广大临床医生重视，更多的关于ICDVT的研究也逐步开展。研究表明，手术是导致ICDVT发病的首要因素，占术后DVT发病的60%。较易诱发ICDVT的手术分别为骨科手术、普外科手术和妇产科手术，其中骨科手术以关节置换术、内固定术居多[9-11]。术后ICDVT的发病率与患者的一般情况、手术种类、手术部位、手术持续时间及出血量多少等因素有关[12-14]。美国胸科医师协会（American College of Chest Physician，ACCP）统计，若无预防措施，DVT在普通外科手术患者中发生率为10%～40%，在骨科大手术患者中发生率为40%～60%[15]。麻醉、卧床休息可使静脉流速减慢，血液淤滞;术中的创伤使得血小板发生反应性改变，具有强烈抗凝作用的蛋白C减少，血液凝固性增高[16]，这些原因使得手术成为ICDVT的获得性危险因素。除了手术创伤诱发的血液高凝状态，术后的卧床也可提高ICDVT的发生风险。术后麻醉药物的持续作用、卧床制动等因素使得肢体肌肉泵作用丧失，影响血液回流，堆积的凝血因子激活凝血系统，促使血栓形成[17-18]。
VTE的诊断主要依赖患者临床症状和D-二聚体、彩色多普勒超声、静脉造影、CTV等辅助检查。静脉造影是诊断静脉血栓栓塞的金标准[19]，但其为一种有创的检查手段，有可能造成血栓脱落进而发生肺栓塞，对操作人员的技术要求较高，还需注射造影剂观察静脉管腔通畅与否，对碘造影剂过敏者、肾功能不全的患者禁用，因而不易作为常规的检查方式。
D-二聚体是纤维蛋白溶解所产生的特异性降解产物，能较好地反应机体内纤溶和凝血水平变化，但某些疾病本身也会使其水平增高，如恶性肿瘤、严重感染、妊娠、手术等，因而其诊断静脉血栓的特异性较低。彩色多普勒超声检查具有无创、经济、简便等优点，可清晰地显示血管的结构，检测血栓发生的部位、范围、管腔阻塞程度，对较大的深静脉分支血栓的筛查和诊断有很高的灵敏度和准确性，但膝下细小分支静脉血栓的检出率较低[20]。鉴于上述原因，笔者回顾性分析了单用D-二聚体检测和D-二聚体检测联合彩色多普勒超声检查两种方式监测全膝关节置换术术后ICDVT的发病，结果表明，联合检查的方式更易筛出ICDVT患者。
本研究尚存在以下不足之处，一是没有对所有患者进行CTV筛查，部分D-二聚体水平未升高、彩色多普勒超声检查结果为阴性的ICDVT患者可能会漏诊;二是本研究并未对左、右或双侧全膝关节置换的不同术式分别对比研究，ICDVT发病和术式的关系尚不明确。
手术创伤、卧床等是VTE发生的危险因素，手术创伤、術后卧床制动可能是导致ICDVT发生的主要原因。ICDVT起病隐匿，危险性高，D-二聚体检测联合彩色多普勒超声检查的方式有助于乳腺癌根治术后患者ICDVT的发现，便于临床医师及早干预，减少不良后果。
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（收稿日期：2018-11-26） （本文編辑：程旭然）