[关键词]新生儿；肺出血
[中图分类号]R722[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）06（a）-100-02
新生儿肺出血是造成新生儿死亡的重要原因之一，是新生儿疾病中的一种急危重症。发病率约占活产婴儿的1‰～5‰，尸检的1%～40%[1]。新生儿肺出血至今仍缺乏早期特异性诊断方法，病因复杂，诊断困难，一旦确诊往往已到晚期，抢救难以奏效，病死率极高，其发病机制及治疗方法是世界性难题。因此积极加强对原疾病的治疗以及对新生儿肺出血的早期诊断与救治是非常重要的。现对我院2000年12月-2006年12月的38例新生儿肺出血临床研究分析如下：
1临床资料
1.1一般资料
于2000年12月至2006年12月间收治38例全部符合肺出血诊断标准[2]，男22例、女16例。早产儿18例，足月产14例，过期产儿6例。体重＜1500 g者8例，～2500 g者18例，＞2500 g者14例。肺出血发生时间：生后24 h内12例，～3 d 19例，～7 d 5例，～14 d 2例。以生后24-72 h之间发生最多见。
1.2 新生儿肺出血原发疾病
新生儿窒息22例，新生儿缺氧缺血性脑病12例颅内出血10例，吸入性肺炎8例，呼吸窘迫综合征14例，败血症5例，硬肿症3例，感染性肺炎12例，新生儿高胆红素血症2例，消化道出血9例，32例存在2种或2种以上疾病。
1.3临床表现
38例新生儿肺出血患儿均在原发疾病基础上，突然病情加重，精神反应差，呼吸困难，节律不规则，呻吟，甚至呼吸暂停，皮肤紫绀或灰暗，口、鼻涌出数量不等的血性泡沫性液体。双肺听诊突然出现中小水泡音或湿性啰音较前突然明显增多，心音低钝，心率减慢，气管插管时仍不断有泡沫性血性液体流出。
1.4实验室及X线检查
血小板计数：（80～150）×109/L 28例，>150×109/L 10例，血红蛋＜100 g/L 8例，100～150 g/L 20例，>150g/L 10例。血气分析：PaCO2＜45 mmHg 10例，＜60 mmHg 22例，>60 mmHg 6例。PaO240-50 mmHg 28例，>50 mmHg 10例。胸片X线检查：X线表现三期，有水肿出血期、出血期、出血晚期 。肺水肿及局灶性出血X线表现，肺透亮度减低；小块状肺出血表现片絮状阴影，密度均匀一致；弥漫性肺出血表现大片状阴影，密度进一步增深或白肺。另外各期伴心影增大或进行性增大。本组实验研究：24例肺纹理增粗，肺透亮度减低，12例肺部可见斑片状阴影，2例肺淤血表现。
1.5治疗
积极治疗原发病的同时予以保暖，保持呼吸道通畅，吸氧，纠正酸中毒。注意体液输出量，限制补液滴速，并立即给予立止血，止血敏及气管内滴入立止血或肾上腺素以迅速止血，强心利尿改善循环及机械通气，必要时输注新鲜血浆或新鲜全血等综合治疗。机械通气治疗：初调参数，吸入氧浓度（FiO2）0.6-0.8，呼吸次数（RR）40-50次/min,PEEP 4-6 cmH2O,最大吸气峰压（PIP）25-30 cmH2O呼吸比（I/E）1∶1～1.5，同时持续监测经皮测血氧饱和度及定期监测血气分析，据具体情况调整呼吸机参数，使患儿得到满意氧合。观察12 h内未见气管内血性分泌物流出，临床症状好转肺部啰音减少或消失，动脉血氧饱和度稳定在50 mmHg以上，可逐步降低呼吸机参数，并逐渐过度到CPAP，最后改用面罩或鼻导管吸氧。
2 结果
38例肺出血患儿，上呼吸机治疗28例中，治愈25例，治愈率89.3%。其中早产儿12例，治愈10例，治愈率83.33%。一般治疗7例，治愈1例，放弃治疗3例均死亡。
3讨论
新生儿肺出血是新生儿死亡的主要原因之一。本组病例研究新生儿肺出血主要与早产、极低体重、硬肿症、缺氧窒息、呼吸窘迫综合征、严重感染等因素有关。多种因素综合作用引起缺氧，使肺动脉压升高，肺毛细血管通透性增加及血管壁损伤，另外加上机体组织尤其是肺组织发育不够完善，肺泡少血管多易于出血；肺泡表面活性物质少，支气管壁和肺泡弹力纤维发育不成熟，容易闭塞导致缺氧而引起肺微血管损伤；毛细血管面积大于成年人的2-3倍；初出生2-5 d凝血因子生理性下降；早产儿凝血机制缺陷等。临床诊断标准为具有肺出血原发病和高危因素，突然出现呼吸困难加重、发绀、呻吟，口、鼻或气管内有非人为损伤性血性液体流出，而胃管内无血性液体。不能用原发病解释的肺部啰音由无到有，由少到多，增多较快，肺部摄片动态观察，片状阴影变化较快。由于缺乏新生儿特异辅助诊断方法，临床漏诊率极高，许多新生儿肺出血往往是在尸检中才发现[3]。肺出血病情凶险，出现口、鼻涌出血性泡沫血液至死亡时间多在24 h内，而在12 h内死亡占80.5%，病死率高达40%-80%[4]。因此早期诊断，及时治疗，尽快止血，改善通气是治疗新生儿肺出血的关键。
早期及时机械通气辅助呼吸持续正压通气是抢救成功的重要措施，对肺出血的抢救成功率显著提高。目前机械通气是公认抢救新生儿肺出血的有效救治方法，不可替代，但等到口、鼻涌出数量不等鲜血或血性泡沫性液体时才进行机械通气，往往为时已晚，而导致抢救失败。因此对肺出血高危患儿，只要存在低氧血症，合并酸中毒，低氧低体温者即宜作气管插管，并间歇通气，以能起到早期防治肺出血的作用。上呼吸机后呼吸参数的调整和撤机时机选择，要依据血气分析，肺出血情况和原发病对呼吸的影响因素进行综合考虑，把握时机适时调整参数，防止气漏发生，不可过早撤机防再次出血发生，一旦上机应调整抗生素防呼吸机相关性肺炎的发生。
迅速止血：抢救关键除改善通气外，还需尽快止血。新生儿肺组织分化不完善，肺泡少，血管丰富，支气管及肺泡壁弹力纤维发育不成熟，以及某些凝血因子缺乏，是新生儿肺出血的病理基础。给止血敏、维生素K1不能尽快有效止血，需同时用立止血及气管内滴入立止血、肾上腺素止血。
积极治疗原发病：预防原发病的发生是预防肺出血的最好方法。对存在高危因素合并呼吸衰竭患儿要特别警惕肺出血的发生，当口、鼻涌出血性泡沫液体，肤色紫绀与肺部体征不符时应做血气分析；当严重低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒时应立即气管插管吸引，如吸出血性液体可早期诊断肺出血；当心率减慢肺部啰音突然增加，即使未吸出血液也应及早气管内滴入立止血，并监测心率与肺部啰音，结合X线特点及早做出肺出血的诊断与救治。
预防措施:①本文研究表明早产、低出生体重、缺氧窒息、寒冷损伤、肺透明膜病是肺出血的主要危险因素，故而应减少早产儿和低出生体重儿的出生。对无法避免发生的早产，孕妇肌注氟美松10 mg/（次·d），连用3 d，促进肺发育成熟，生后必要时使用肺表面活性物质，预防肺透明膜病的 发生；②做好孕产妇管理及产前检查，加强产程监护，降低高危因素，预防新生儿窒息，降低其发生率及窒息发生程度，提高产科质量，及早发现和处理宫内窘迫，正确掌握复苏方法，一旦发生新生儿窒息，积极抢救，及时纠正低氧血症和低碳酸血症；③预防新生儿硬肿症，生后注意保暖，防寒冷损伤综合征的发生，一旦发生不可复温过快；④新生儿出生后常规应用维生素K1；⑤加强新生儿重症监护室管理以及婴儿配奶室规范化管理，注意营养支持及防治感染治疗。
[参考文献]
[1]金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003.443.
[2]中华医学会儿科分会新生儿学组.新生儿肺出血的诊断与治疗方案[J].中华儿科杂志,2001,39（4）：248.
[3]史源，李华强.新生儿肺出血的临床问题[J].实用儿科临床杂志，2005,20（10）：1055-1056.
[4]赵祥文.儿科急诊医学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1995.175-179.
（收稿日期：2007-04-19）
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