【摘要】 目的：低分子肝素的不同剂量对普胸外科患者术后凝血功能变化的影响。方法：选取普胸外科临床有效病例122例，随机分为对照组和术后注射不同剂量低分子肝素（LMWH）的试验Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组。观察患者术前和术后活化的部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、D-二聚体（D-D）、血小板计数（PLT）及纤维蛋白原（Fib）等指标，比较组间、组内的差异。结果：术后各组PT、APTT延长，Fib、D-D升高，PLT第3天降低而术后第5天开始升高，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：固定剂量（4250 U）的LMWH对改善术后高凝状态具有重要意义。
【关键词】 开胸手术； 低分子肝素； 高凝
普胸外科多为胸外伤及感染等重症患者，开胸手术时间长，创伤大，术后一系列应激反应可以引起凝血功能及纤溶系统紊乱，出现高凝状态，易导致静脉血栓的形成，这可能是预后不良的原因之一[1-2]。本院2010年1月-2013年1月对122例普胸外科患者术前、术后的凝血功能进行研究，以了解凝血功能的变化及LMWH预防性治疗的效果及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院普胸外科接受的122例开胸手术的患者，体重大于50 kg，且手术结束即拔除中心静脉导管，术后留院治疗两周。排除标准：术前有严重肝、心、胰腺、肾等疾病或造血功能障碍，出血性疾病；还有手术前1个月内服用过抗凝药物的患者。停药标准：用LMWH后出现过敏或出血等不良反应。
患者试验前的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 给药方法 对照组术后不注射LMWH；试验Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组术后1～7 d每日皮下注射LMWH，剂量分别是0.2 mL
（2125 U）、0.3 mL（3188 U）、0.4 mL（4250 U）[3]。
1.2.2 检测指标和方法 对照组和试验Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组患者均在术前、术后第1、3、5、7天清晨空腹抽取外周静脉血备用，同时实验组在术后相同时间点皮下注射LMWH，4 h后抽取外周静脉血备用。用血凝仪、酶联免疫吸附试验和血细胞分析仪检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）、D-二聚体（D-D）、血小板计数（PLT）。
1.3 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前、术后四组患者凝血功能的变化比较 术前试验组和对照组患者的APTT、PT、Fib及PLT的平均值均在正常范围，但D-D升高。术后PT延长差异有统计学意义（P<0.05）；D-D、Fib升高；PLT第1、3天降低，而术后第5天开始升高，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）；四组患者术后APTT降低，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）；术后试验组D-D升高，各时间点与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 随访 随访50例，其中对照组20例，试验Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组分别各10例，共30例；随访时间3个月，所有患者均恢复良好，无不良反应。
3 讨论
普胸外科手术后高凝状态能引起静脉血栓栓塞症的发生，如能改善术后的高凝状态，就可减少静脉血栓栓塞症等并发症的发生[4]。LMWH具有明显而持久的抗血栓作用，其抗血栓活性强于抗凝血活性，因此在抗血栓作用的同时出血的危险性较小[5-6]。LMWH与血浆蛋白非特异性结合力低，对血液凝固无明显改变，脂质代谢影响少，可以皮下给药而无需检测凝血状态，副作用较小[7]。在疗程方面一般都从术前1天开始持续10 d左右，但现在有研究发现迟发的血栓性疾病可延迟至术后40 d左右，因此术后预防可能需要更长的疗程[8]。
综上所述，普胸外科术后患者处于高血凝状态，容易发生VTE[9]，特别是PTE[10-11]；这类患者特别是肿瘤患者，只要没有抗凝的禁忌证，使用适当剂量的LMWH对于改善高凝状态有很好的效果，但对于术后患者LMWH的长期使用和远期效果的评估还需进一步深入研究和随访。
参考文献
[1]杨韧，王强，冯勇，等.外科手术后肺栓塞13例诊治分析[J].中国实用外科杂志，2011，7（2）：144-146.
[2]徐力，贾涛，王瑞歌.外科术后肺栓塞9例临床诊疗观察[J].中国临床研究，2011，5（10）：907-908.
[3]张霓，付向宁.不同剂量低分子肝素对胸外科手术患者术后凝血功能的影响[J].中国胸心血管外科临床杂志，2011，18（1）：30-34.
[4]陈淑霞，薛华，李刚，等.心脏外科手术前应用低分子肝素对肝素反应性的影响[J].山东医药，2009，11（8）：64-65.
[5]林玫瑞.低分子肝素对外科手术后血栓形成的预防作用[J].中外医疗，2009，28（21）：92.
[6]陈海玲.外科手术后静脉栓塞的预防及护理[J].中国当代医药，2012，19（31）：120-122.
[7]金冶，曹利平.低分子肝素对普通外科手术后静脉血栓形成的预防作用[J].科技通报，2007，23（5）：684-688.
[8]李荣，全卓勇，张应天.低分子肝素预防普外科术后肺栓塞临床观察[J].药物流行病学杂志，2009，18（2）：75-77.
[9]牛旭，李志霞.普外科腹部手术后肺栓塞的预防研究进展[J].中华临床医师杂志（电子版），2011，5（3）：818-822.
[10]赵芝乔，李开河，宋定伟，等.应用低分子肝素预防胸外科手术后肺栓塞的临床研究[J].现代医药卫生，2008，24（16）：2464-2465.
[11]徐澄澄，付向宁.低分子肝素干预对普胸外科患者术后凝血功能的影响[J].华中科技大学学报（医学版），2010，39（4）：536-539.
（收稿日期：2013-05-06） （本文编辑：王宇）