【摘要】 目的 研究探讨慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）并肺栓塞（PE）的临床特点， 以提高临床诊治成功率。方法 24例AECOPD并PE患者， 研究分析其临床表现、体征、实验室检查、治疗转归结果。结果 呼吸困难、胸痛、咯血等是AECOPD并肺栓塞常见临床症状， 体征常见窦性心动过速、下肢不对称性肿胀；实验室检查结果显示动脉血二氧化碳分压（PaCO2）下降或呈Ⅰ型呼吸衰竭表现；D-二聚体>0.5 mg/L患者占54.17%， 75.00%患者超声心动图检查显示伴肺动脉高压。经过临床治疗后治愈21例， 死亡3例， 病死率12.50%。结论 慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺栓塞临床表现不典型， 误诊率高， 病死率高， 应根据临床特点提高鉴别诊断能力， 提高患者生存率。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病急性加重期；肺栓塞；D-二聚体；超声心动图
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.127
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是临床老年患者常见病、多发病， 常有多种诱因导致急性加重， 其中感染因素是常见的一种诱因， 但是数据显示近30%的（AECOPD）患者没有明显病因， 临床症状无特异性， 导致临床误诊率高、病死率高[1]。近年来临床资料显示PE可能是COPD患者急性呼吸困难的触发因素。本院2012年1月～2014年9月诊断为AECOPD并PE患者24例， 现研究探讨其临床特点， 以提高诊治成功率。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本院2012年1月～2014年9月收治的24例AECOPD并PE患者， 其中男16例， 女8例， 年龄58～85岁， 平均年龄（72.11±6.98）岁， 所有患者均符合中华医学会呼吸病分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》确诊为AECOPD的标准， 同时依据《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》诊断为PE患者。所有患者均经过CT肺动脉造影或核磁共振肺动脉造影确诊为AECOPD并肺栓塞。
1. 2 方法 对24例AECOPD并PE患者的临床表现、体征、实验室检查、治疗转归结果等临床资料进行分析和总结， 以提高鉴别诊断能力， 提高患者生存率。
2 结果
2. 1 症状及体征 24例患者中呼吸困难23例， 胸痛4例， 咯血5例， 晕厥1例， 咳嗽、咳痰20例。肺栓塞的三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）同时存在者2例。18例患者心率>110次/min， 2例血压（BP）<90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 发绀15例， 肺部啰音17例， 肺动脉瓣第二心音（P2）亢进13例， 下肢不对称性肿胀15例。
2. 2 实验室检查 ①血气分析特点：13例pH>7.45， 17例动脉血氧分压（PaO2）<60 mm Hg， 18例PaCO2<45 mm Hg。②心电图特点：21例出现心电图异常， 其中14例显示窦性心动过速， 13例肺性P波， 5例右束支传导阻滞， 3例SIQⅢTⅢ， 8例右胸导联（V1～4）T波倒置。③超声心动图特点：13例表现为右室扩大， 18例（75.00%）肺动脉收缩压超过正常范围， 其中2例发现右肺动脉内有附壁血栓。④D-二聚体：13例（54.17%）表现D-二聚体升高大于正常参考值0.5 mg/L[酶联免疫吸附法（ELISA法）]。
2. 3 PE的确诊方法及分布特点 5例患者采取核磁共振肺动脉造影确诊， 另外的19例患者行螺旋CT肺动脉造影确诊。24例患者中PE的分布为：肺动脉主干血栓6例， 肺叶动脉血栓4例， 肺段及亚段动脉血栓14例。栓塞部位位于右下肺8例， 右上肺1例， 左下肺5例， 左上肺4例， 双侧多发栓塞6例。
2. 4 治疗与转归 所有患者均在一般治疗基础上， 采取对症治疗。其中2例采取溶栓+抗凝治疗， 给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）100 mg， 持续静脉滴注2 h， 结束后予低分子肝素合并华法林治疗。7例采取低分子肝素、华法林治疗， 13例采取低分子肝素治疗， 2例采取拜阿司匹林治疗。临床治疗后治愈21例， 死亡3例， 病死率12.50%。
3 讨论
慢性阻塞性肺病急性加重期患者多是老年患者， 由于年龄增长， 静脉瓣膜功能差， 心肺功能减弱， 长期慢性缺氧导致继发性红细胞增多， 血粘度增加， 同时长期慢性缺氧导致内皮细胞功能损害， 血液呈高凝状态， 容易导致血栓的形成[2]。通过对本组病例的观察分析， 慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺栓塞患者的临床表现相似， 呼吸困难、胸痛、下肢水肿、咯血、脉搏及右心衰的症状均无明显的差异。由于PE与原发病临床表现重叠， 临床症状无特异性， 临床医生如果诊断意识不足， 不做进一步的实验室检查， 容易导致延误诊治， 误诊率高、病死率高。通过分析本院收治的24例慢性阻塞性肺疾病急性加重期并PE患者的临床资料， 减少误诊漏诊率， 总结分析如下：①对继发肺源性心脏病的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者， 应考虑及时排除PE。②当慢性阻塞性肺疾病患者出现肺栓塞的三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）等症状时， 临床医生应考虑到肺栓塞的可能性。③当体征常见窦性心动过速、下肢不对称性肿胀时， 应考虑为合并PE的高危患者， 要进一步行实验室检查， 监测心电图、动脉血气分析、超声心动图的变化及完善双下肢深静脉B超， 及时发现肺动脉高压和低碳酸血症等， 以便提高确诊率。④本组患者资料显示， D-二聚体虽然是比较重要的观察指标， 但是D-二聚体阴性并不能完全排除PE， 临床要尽快行肺CT、肺动脉造影（CTPA）确诊。总之， 对于临床疑似AECOPD合并PE患者， 要提高诊断意识， 做进一步的实验室检查， 必要时行肺CTPA检查， 以减少误诊、漏诊， 以便确诊后及时给予相应对症治疗， 提高诊治成功率。
综上所述， 慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺栓塞患者临床表现不典型， 误诊率高、病死率高， 应根据临床特点提高鉴别诊断能力， 提高患者生存率。
参考文献
[1]毛立群， 张添威.慢性阻塞性肺疾病肺动脉高压患者合并肺栓塞临床分析.中国全科医学， 2010， 13（12）：3878.
[2]刘宇， 周荣斌.凝聚法检测D-二聚体在诊断急性肺栓塞中的临床应用.中国全科医学， 2011， 14（5）：1447.
[收稿日期：2015-01-28]