[摘要] 通过对22例肺栓塞患者的治疗经验总结，探讨肺栓塞的诊治方法。结合临床及相关辅助检查掌握肺栓塞的诊断技术，做到早期诊断，及时治疗，以提高患者生存率。
[关键词] 肺动脉栓塞；诊断；治疗
[中图分类号]R563.5 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）03（b）-174-02
肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其中发生肺出血或坏死者称肺梗死。越来越多的资料表明，肺栓塞无论在西方还是在我国都是一种比较常见的疾病，且误诊率高，病死率居高不下。现笔者将近3年收治的22例肺动脉栓塞患者的资料做一分析，报道如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
2004年7月~2007年7月本院收治肺动脉栓塞患者22例，男10例，女12例，年龄30~70岁，病程5 d~5年。其中，有下肢深静脉血栓10例，手术后3例，分娩后1例，骨折后2例，既往体健6例。
1.2 症状和体征
呼吸困难21例，晕厥1例，胸痛5例，心动过速18例，颈静脉怒张4例，下肢水肿5例。
1.3 辅助检查
D-二聚体明显升高18例，心电图6例出现SⅠQⅢTⅢ，顺时针转位6例，胸前导联T波倒置10例，胸片中右心增大肺动脉段凸出11例，心彩超右心房右心室增大伴三尖瓣关闭不全15例，3例肺动脉造影示双侧多发肺段栓塞（外院做），7例核素扫描示两肺多段栓塞（外院做），12例胸部螺旋CT示双肺动脉分支栓塞。
2 治疗与转归
10例确诊后予以溶栓抗凝治疗，尿激酶100万单位静脉应用，同时给予阿司匹林300 mg/d，3 d后改为100 mg/d，2例给予单纯抗凝，7例转上级医院行手术治疗，3例死亡。
3 讨论
肺动脉栓塞在欧美国家是第3位肺血管疾病，病死率占全部疾病死亡原因的第3位，而我国发病率较低。然而，近12年来，随着对肺动脉栓塞的重视及诊断技术的提高，肺动脉栓塞病例并不少见[1]。肺栓塞的的诊断应是综合性的，包括病史询问、体征、实验室检查等，现介绍近年在诊断方法方面的进展。
3.1 血浆D-二聚体测定
血浆D-二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物，免疫聚合酶链反应测定D-二聚体是最有希望的肺栓塞筛选方法。血浆D-二聚体含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性在90%以上，但在一些其他疾病，如外伤手术和心脑血管病时也增多。故诊断价值有限，＜500 mg/ml强烈提示无急性肺栓塞，有排除诊断的价值。
3.2 血气检查
肺血管病堵塞15%~20%即可出现氧分压下降，PaO2<80 mmHg者发生率为88%，12%患者血氧正常，93%有低碳酸血症，86%~95%P(Aa)O2增大，后二者正常可能是诊断肺栓塞的反指征，也可血气完全正常。
3.3 心电图
要做动态观察，最常见的改变是窦性心动过速，T波倒置和ST段下降，比较有意义的改变是SⅠQⅡTⅢ，即Ⅰ导联S波变深（＞1.5 mm），Ⅲ导联出现深的Q波和T波倒置：TV1~4倒置，出现类似冠状T改变，ⅡⅢauF导联也可发生ST波改变；QRS电轴多数右偏，少数也可左偏（＜30°），或出现SⅠSⅡSⅢ征和顺时针转位，完全性或不完全性右束支传导阻滞，右室肥厚，低电压假性心肌梗死图型和肺P波等，也可发生心律失常。
3.4 放射线检查
3.4.1 胸部平片常见的X线征象有区域性，肺血管纹理稀疏、纤细，部分或一侧肺野透过度增强，典型的改变是右下肺动脉呈香肠样和威斯特麦克征。慢性肺血栓栓塞患者可见肺动脉段凸出，右肺下动脉横径增宽（＞15 mm），其程度与肺动脉高压有一定相关。
3.4.2 肺动脉造影这仍是诊断肺栓塞的金标准，因其有一定的致残率和死亡率，故应权衡利弊再决定是否实施。
3.4.3 螺旋CT近年发展起来的螺旋CT可以直接显示肺血管。肺栓塞的直接征象有：半月形或环形充盈缺损、完全梗阻、轨道征等。间接征象有：主肺动脉及左右肺动脉扩张、血管断而细小缺支、马赛克征、肺梗死灶、胸膜改变等。增强CT对肺栓塞诊断的平均敏感性为90%，平均特异性为92%，最大优点是无创。
3.5 其他
如超声心动图检查、放射性核素扫描以及深静脉检查对肺栓塞的诊断均有意义。
现在公认，对急性大面积肺栓塞、血流动力学不稳定的患者需行溶栓治疗[2]，本组10例溶栓，其中并发脑出血1例，静脉溶栓与肺动脉局部溶栓同样有效[3]，但前者方便易行，不必一味强调局部溶栓。而对慢性肺栓塞只给予抗凝治疗，症状也会得到改善。肺动脉栓塞作为一种常见病，其误诊率极高，一是PE临床表现复杂，缺乏特异性；二是通过分析我们认为，临床上对某些呼吸系统和循环系统疾病诊断不明确，患者出现用原发病难以解释的临床表现时应该想到PE。根据1980~2001年国内公开发表的有关PTE误诊病例的文献分析，易被误诊的疾病分别为冠心病、肺炎、原发性肺动脉高压、心肌病、心肌炎等[4~6]，而误漏诊的主要原因是医师对该病的认识不足和（或）诊断技术应用不当。因此，提高肺栓塞的诊断意识和掌握肺栓塞诊断技术是减少误漏诊的关键[7,8]。
[参考文献]
[1]何建国,程显声,高明哲,等,全国21家医院急性肺栓塞诊治情况的调查分析[J].中华医学杂志,2001, 81(24):1490-1492.
[2]British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. British thoraxic society guidelines for the management of suspected acute pulmonaryembolism[J].Thorax,2003,58:470-483.
[3]Greerts WH, Pineo GF,Heit JA,et al .Prevention of venous thromboemboism:the seventh ACCPconference on antithrombotic and thrombolytic therapy[J].Chest,2004,126(3 suppl):338-400.
[4]郭丹杰,胡大一,周伟荣,等.急性肺栓塞诊断治疗的临床分析及探讨[J].中华心血管病杂志,2003,31(1):49-51.
[5]张维君,马涵英,赵迫新,等.肺血栓栓塞症的误诊分析[J].中华心血管杂志,2003,31(2):945-946.
[6]贾卫滨,李方,崔铁军,等.我国肺A栓塞误诊调查分析[J].中华心血管病杂志,2002,30(7):406-409.
[7]程显声.肺血管疾病学[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1993.179-195.
[8]程显声.进一步提高肺栓塞的诊断意识[J].中华内科杂志,1996,35(8):512.
（收稿日期：2007-12-09）