摘要：目的方法结果结论为了使高职专科学生在冠心病理论教学和临床实践中全面协调地发展。采用多元化理论实践教学方法，传统教学强调基本概念及逻辑思维，以及采用图解教学法、案例教学法和基于问题的学习法。多元化理论实践教学方法有利于基础知识与临床实践的结合，提高了学生的临床实践的能力，而且有利于教师知识的更新和能力的提高。
关键词：冠心病；高职高专医学生；图解教学法；案例学习法；以问题为基础的学习法
Innovation and Exploration of the Teaching of Higher Vocational Medical Students in Coronary Heart Disease
LIANG Feng1,HUANG Dong-ming1,ZHAO Liu-zhuang1,HU Da-yi2
(1.Teaching Hospital of Taxing,Capital Medical University,Beijing 102600,China;2.The Heart Center,Peking University People"s Hospital,Beijing 100044,China)
Abstract：In order to make the medical college students comprehensive and coordinated development in the theory teaching course and clinical practice of coronary artery disease. A diversity of methods were adopted in the theory teaching and practice teaching as follow：the basic concepts and logical thinking were emphasized in the traditional teaching, diagram-based learning, case-based learning and problem-based learning were all used in the teaching course of coronary heart disease. The examination scores increased an average of 8.5 points in the five station examinatio on completion of student"s clinical practice in the three years compared with conventional teaching over three years before that. Students" clinical practice ability was strong in their place of work after graduation from the feedback of their units. A diversity of teaching methods was useful for student to applying the theory into practice, improving students" clinical practice ability, but also help teachers update of knowledge and ability.
Key words： Coronary Heart Disease;Medical College Students;Diagram-Based Learning;Case-Based Learning;Problem-based Learning按照高等医学专科教育人才培养的目标和质量的要求理论和实践并重和结合的理念，探索高等专科医学生冠心病的课堂、见习和实习全过程的教学思路，使学生在冠心病教学以及实践中全面协调地发展，培养学生实践能力、分析解决问题能力、创新能力。经过多年的探索和实践，对专科学生冠心病的理论、见习、实习等课程，进行的多元化理论实践教学方法，使学生在多种能力方面由浅入深，得到系统培养发展。
1高职高专医学生冠心病教学存在的问题
1.1习惯于填鸭式以及应试教学法专科学生从高中以及基础课程教学中，习惯注入式教学模式，学生始终处于被动状态，难以将学到的知识融会贯通联系起来、灵活地用于临床，只能适应考试的应试教育方法，不注重学生能力的培养[1，2]。冠心病是临床内科学的核心课程，教师不仅需向学生传授知识，并培养临床实践能力，激发学生积极思考，提高临床实践能力，以期望能够最大限度的发挥学生的主观能动性，培养学生利用已学知识分析和解决各种不同类型冠心病的诊断、治疗、预后问题，从而达到由"学会"到"会学"的改变，以利于医学生向临床实践的过渡。
1.2内容繁杂不易理解冠心病病因发病机理复杂、结构分类繁杂、内容庞大、检查治疗手段过多、危险分层和治疗选择方法繁多以及选择灵活[3~5]，而且其发病率高、死亡率以及致残率高，是所有内科疾病中猝死率最高的疾病。另外现代医学的飞速发展，冠心病的分型、机制、概念、循征证据以及诊治手段和指南不断更新，如此繁多内容、复杂的新型分类诊治流程以及越来愈多的检查治疗手段，从而成为医学生尤其是高等专科医学生的疑难教学课程之一。
因此冠心病是医学内科学以及心血管内科的核心科目。笔者近年在担任高职专科冠心病教学课程中，探索总结了多种教学方法的结合，取得了初步成效。
1.3多数学生不求精解，只求大体了解通常高职高专学生毕业后大部分分配于乡镇或社区卫生院，为全科医生，所以学生只求对课程的了解，不求精解掌握，但是冠心病是常见病以及危重急诊，必须掌握如何危险分层、筛选，危险程度越高死亡率越高，所以专科学生仍需详细掌握诊治流程，熟练处理不同表现的患者，尤其症状含糊以及鉴别困难的患者。需要学生不仅有扎实的理论基础，而且要有熟练处理的临床技能，综合各种风险因素，选择最佳的治疗策略。
2高职高专冠心病教学采取的应对策略
对高职专科学生，需在有限的学时，传授冠心病的所有知识，只能采取各种教学方法，深入浅出，使学生易懂易记，提高实践能力。冠心病理论教学4h，见习3学时，共7学时，2h系统讲解冠状动脉粥样硬化、冠心病传统分类、稳定性心绞痛以及不稳定性心绞痛；2h对急性ST抬高心肌梗死按照问题法讲解；见习3h完全以案例教学法，选择典型急性非ST段抬高心肌梗死病例，近3年与之前3年的传统教学比较。
2.1传统教学强调基本概念及逻辑思维概念是对一种疾病的高度概括总结，是学生对该种疾病的基本理解框架。如冠心病是由于冠状动脉解剖或功能改变引起的冠脉狭窄或闭塞，产生心肌缺血或坏死，导致各种临床表现和并发症的疾病，由于心肌缺血程度、时间差异以及导致的临床表现不同，1979年世界卫生组织（WHO）将冠心病分类为：隐匿型冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。经过多年循征医学证据的积累以及各种治疗手段的发展，为了指导治疗，对冠心病进行了新的分类，将冠心病分为慢性稳定型冠心病、非ST抬高急性冠脉综合征、急性ST段抬高心肌梗死，从而使学生对冠心病整体大体了解，从机制推理悟道分类、临床表现，并发症以及治疗等。做到讲授内容有科学性、系统性和逻辑性，注重启发并讲究语言艺术效果，奠定理论基础的同时提升实践能力，以利于以后临床工作。
2.2图解教学法（DBL）传统教学使用大量图文(表)式教学：医学课程内容多、复杂不易记忆，是使很多医学生感觉困惑的问题。教师将复杂的内容归纳、整理，分门别类，学生感觉条理性强，就比较容易记忆[6~8]。我在教学基础上引用了表格及图标式冠心病教学，增加了学习目的与要求、临床医嘱及复习题，学生普遍反应良好。将教学内容整理为图或表格、条例，使复杂的问题一目了然，学生感觉易学易记。临床医嘱使学生感觉有到了临床的印象，知道如何将老师讲的内容应用于临床，复习题使学生知道需要掌握的知识要点在哪里。这比以住的教学效果要好很多。见图1及图2分别阐述急性冠脉综合征新的分类以及急性ST段抬高心肌梗死诊治流程等。
2.3案例教学法（case method ）案例教学法为理论与临床实践搭起桥梁，通过临床病例的判断分析，将学到的理论知识运用到临床实践，有利于其后的临床实践工作[9]。授课中教师简单讲解相关内容，随后要求学生以小组为单位对病例进行讨论，如何收集病史，查体，选择辅助检查，临床诊断以及鉴别诊断思路，治疗策略，预后以及院外预防治疗等进行讨论，评价[10，11]。如下我们教学案例的实施流程。
①学生报告病历，教师补充。②学生床边问诊与实际操作，教师重点选择性查体示教及点评。③结合病例逐段剖析--提供临床资料，组织学生先讨论，教师点评、小结，师生互动；包括：病例特点（临床表现），重要辅助检查及意义；诊断依据：急性冠脉综合症的定义及概念，NSTEMI诊断与危险分层，极高危分层，中高危分层，并发症诊断；鉴别诊断；治疗方案：NSTEMI一般治疗，如何选择介入治疗，及早有创治疗的临床情况，医嘱格式与合理性，抗缺血治疗方法，抗栓治疗，他汀治疗，血运重建治疗，出院后治疗，稳定期行CAG的临床情况；预后与随访；二级预防。答疑、总结以及布置思考题。
2.4基于问题的学习法（PBL）与传统的教学模式相比，PBL模式更多的时间用于自学和思考，对所提出的问题发表自己的见解和听取他人的意见。PBL教学法是以学生为中心的教学模式。教师对授课内容必须有更加深刻的理解，抓住重点，提出问题，能够使学生在讨论问题的过程中掌握所学知识，并在临床实际工作中灵活应用这些知识[12，13]，此外还要有引导和控制讨论的能力。
选择典型的急性ST段抬高心肌梗死案例，根据病史提出问题，问题1定义和发病机理，问题2体格检查的重点和可能的阳性结果，问题3需要何种辅助检查，问题4诊断依据与鉴别诊断，问题5并发症和治疗原则。首先准备病例及参考资料，进行提问，组织讨论，小组内2~3人重点回答问题，同学提问和补充、进行辩论，组长总结概括。最后由教师总结STEMI的诊断、危险分层、鉴别诊断，患者筛选和最佳治疗策略选择，以及二级预防，总结UAP、NSTEMI和STEMI的诊治的相似处和差异处，并对学生的小组进行点评。
与传统教学方法的以教师为中心相比，PBL是以学生为中心，标准的PBL分为5个阶段：提出问题、建立假设、收集资料、论证假设和小组总结。选择PBL教学法的最终目的是提高教学水平，培养出高分高能的临床医生。按照上述PBL教学法在CVD课程中的使用，以期达到良好效果，并在心血管疾病其他课程中推广应用。
PBL教学的几点要求，①教师对病例、问题和课件的准备要具有代表性和可讨论性，通过病例的讨论能够使学生真正掌握教学大纲所规定的内容；②要求所设问题一定要有很强的针对性，答案应该是非常肯定的，而不应该设问没有答案或答案模糊的问题；③讨论问题应该围绕疾病的发病机制、症状、体检、辅助检查、诊断和鉴别诊断、危险分层、治疗和二级预防等，教师控制引导；④学生在阅读教科书、参考材料、临床指南部分的时候，对所提问题进行分析，其他同学要对主要发言人所述论断进行评述；⑤参考材料的准备原则上参考材料应该"少而精"，主要的参考材料应该是最新临床指南，代表了本领域最前沿的知识；⑥创造良好的讨论环境，以及充分的硬件准备；是取得良好效果的必要条件。
３教学效果和意义
在现代教学活动中，只要能激发学生学习的积极性和主动性，任何方法都是可取的。因此，不管采用哪种教学方法，都要提倡启发式，以便传授知识、启发思维、激发兴趣，反对注入式。使学生学会如何学习，充分提高自学的能力，并将知识灵活运用于临床实践，达到提高临床诊治能力的目的。
通过多种教学方法，学生不但掌握理论知识，而且提高临床实践技能以及临床逻辑思维。学生学会对稳定型冠心病、急性非ST段抬高急性冠脉综合征以及急性ST段抬高心肌梗死分别进行危险分层，进行就地观察治疗还是转诊，即采取最佳药物治疗、溶栓治疗，或转诊行有创性检查治疗，以达到有效的个体化治疗，最大程度降低死亡率和提高疗效，建立社区-医院良好的合作模式，图解教学简单条例，直观易懂。案例教学法和问题法，促进学生对学过的理论知识进行复习、总结、归纳，查阅与病例相关的其他书籍补充自身临床知识的欠缺，提高分析问题和解决问题的能力，建立了双主教学模式，调动了学生学习的主动性、积极性，提高了学习效率，有利于基础知识与临床实践的结合。
这种多元化理论实践教学方法贯彻了因材施教的教学原则，鼓励学生个性发展，有力地促进了学生创新意识的培养和人才培养质量的提高。在教学检查中得到了首都医科大学支教团专家的好评。近3年的实习后五站式出科考试中，成绩较之前3年传统教学平均提高8.5分。毕业就业率高，毕业后的反馈学生临床实践能力强。
参考文献：
[1]Sommer, W.G. Procrastination and cramming: how adept students ace the system[J].Journal of American College Health, 1990, 39(1):5-10.
[2]Glenn, David. Why Cramming Doesn"t Work[J]. Chronicle of Higher Education, 2007, 53(40) :17-21.
[3]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会。慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（3）：195-203。
[4]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会。不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（4）：295-304。
[5]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会。急性ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南2010[J].中华心血管病杂志，2010，38（8）：675-690。
[6]Higgins CA, Bligh B, Symeonidis P, et al. Authoring diagram-based CBA with courseMarker[J]. Computers & Education, 2009, 52(4): 749-761.
[7]Butcher, K.R. Learning From Text with Diagrams: Promoting Mental Model Development and Inference Generation[J]. Journal of Educational Psychology, 2006, 98(1):182-197.
[8]MSArch SO. New Teaching/Learning Methodology in the Computer and Graphic Communications Course. ASC Proceedings of the 41st Annual Conference University of Cincinnati - Cincinnati[J]. Ohio,2005:6-9.
[9]Williams B. Case based learning-a review of the literature: is there scope for this educational paradigm in prehospital education[J]. Emerg Med J, 2005, 22(8):577-581.
[10]Garvey T , O"Sullivan M, Blake M. Multidisciplinary case-based learning for undergraduate students[J]. Eur J Dent Educ, 2000, 4 (4) :165-168.
[11]张梅霞。案例教学法在临床医学教学中的应用研究[J].南方医学教育，2008，（4）：25-26,28。
[12]Allareddy V, Havens AM, Howell TH, et al. Evaluation of a new assessment tool in problem-based learning tutorials in dental education[J]. J Dent Educ, 2011, 75(5):665-671.
[13]Grady R, Gouldsborough I, Sheader E, et al. Using innovative group-work activities to enhance the problem-based learning experience for dental students[J]. Eur J Dent Educ, 2009,13(4):190-198.
編辑/许言