[摘要] 目的 探討不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）患者经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）中使用替格瑞洛的疗效与安全性。 方法 选取2015年1月～2017年1月在本院择期行 PCI 的121例不稳定型心绞痛患者，采用简单随机的方法分将其分为观察组（n=60）和对照组（n=61）。两组患者在术前和术后均给予阿司匹林，观察组在此基础上口服替格瑞洛，对照组增加服用氯吡格雷，联合使用6个月。观察指标包括随访6个月的主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）和TIMI（thrombolysis in myocardial infarction）出血分级以及患者治疗前后血压、血常规及血脂指标。 结果 对两组患者进行为期半年的随访，其中两组主要不良心血管事件发生率差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的总出血发生率差异无统计学意义（P>0.05） 。两组患者治疗前血压、血常规及血脂指标对比无显著差异（P>0.05）；治疗后观察组患者的血压、血常规及血脂指标明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 替格瑞洛较氯吡格雷降低了出血风险及优化了生理指标，更加有利于保障择期行 PCI 不稳定型心绞痛患者的安全性。
[关键词] 不稳定型心绞痛；经皮冠状动脉介入治疗；替格瑞洛；安全性
[中图分类号] R541.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）22-0036-04
[Abstract] Objective To investigate the effectiveness and safety of ticagrelor in percutaneous coronary intervention （PCI） in patients with unstable angina pectoris（UAP）. Methods 121 patients with UAP who would be treated with PCI on selected dates in our hospital from January， 2015 to January， 2017 were selected. They were divided into observation group（n=60） and control group（n=61） using simple randomization. Patients in two groups were treated with aspirin before and after operation. Patients in observation group were treated with additional ticagrelor by oral administration while patients in control group with additional clopidogrel. The combined treatments lasted 6 months. Observed indicators included major adverse cardiovascular events（MACE） during 6-month follow-up， bleeding grading of thrombolysis in myocardial infarction（TIMI）， blood pressure before and after treatment， indicators of routine blood test and blood lipid index. Results After 6-month follow-up， incidence of mace was statistically different between two groups（P<0.05）. Total incidence of bleeding was not statistically different between two groups（P>0.05）. Blood pressure， indicators of routine blood test and blood lipid index before treatment were not statistically different between two groups（P>0.05）. Blood pressure， indicators of routine blood test and blood lipid index after treatment in observation group were better than those in control group， the differeces were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with clopidogrel， ticagrelor could lower the risk of bleeding and optimize the physiological indices， which could assure the safety of UAP patients who would be treated with PCI on a selected date.
[Key words] Unstable angina pectoris； Percutaneous coronary intervention； Ticagrelor； Safety
经皮冠状动脉介入治疗是一种临床中常用来治疗不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）的方法[1]。口服抗血小板是降低不良心血管事件发生率的主要治疗方式之一[2]。水杨酸类、二磷酸腺苷受体拮抗剂以及血小板表面糖蛋白（platelet glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂是抗血小板的主要药物，临床中以使用阿司匹林为主，其在大多数情况下联合氯吡格雷使用，但是，由于阿司匹林在抵抗和出血中存在一定的问题，后者存在起效时间长以及个体之间的差异等问题[3]。替格瑞洛属于新型的P2Y12 受体拮抗剂，临床上通常会将氯吡格雷替代替格瑞洛，同时，也进一步规范了PCI 患者使用替格瑞洛的方式[4]。国内临床中使用替格瑞洛的时间不长，因此缺少对该药反应性的循证医学证据。本次研究主要探讨不稳定型心绞痛患者经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）中使用替格瑞洛的疗效与安全性，以正确的评估替格瑞洛的临床效果和安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1月～2017年1月在本院择期行 PCI 的121例不稳定型心绞痛患者，采用简单随机的方法分将其分为观察组（n=60）和对照组（n=61）。纳入标准：121例患者符合《不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》对不稳定型心绞痛的诊断标准[5]；患者经过检查显示存在冠状动脉狭窄的现象，有PCI指征并且行 PCI。排除标准[6]：1 d内行PCI；此次UAP是PCI的并发症；对替格瑞洛、阿司匹林、氯吡咯雷过敏者；凝血功能发生障碍或有出血倾向者；肝肾功能不全者；存在感染、肿瘤、脑卒中者；采用透析治疗者。
1.2分组情况
采用简单随机的方法对患者进行分组，分为观察组和对照组。观察组男38例，女22例，平均年龄（56.3±4.1）岁，其中，吸烟者8例，糖尿病3例，高血压4例。对照组男40例，女21例，平均年龄（58.3±3.2）岁，其中，吸烟者7例，糖尿病3例，高血压3例。且两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.3 治疗方法
121例患者在PCI术前均使用阿司匹林（德国拜耳医药，100 mg，国药准字号20153035）负荷量，口服，每次300 mg，1 次/d，术后6个月内 100 mg/次，1次/d。手术前依诺肝素皮下注射，1 mg/kg，2次/d；PCI术前半小时注射完毕，完成PCI后及时拔出鞘管。观察组：患者在PCI 术前使用阿斯利康制药公司生产的替格瑞洛（90 mg，国药准字J20130020）负荷量，口服180 mg，1次/d，术后每次90 mg，2次/d。替格瑞洛联合阿司匹林服用6个月。对照组：PCI 术前口服赛诺菲安万特制药有限公司生产的氯吡格雷（75 mg，国药准字J20130083）负荷量，一次300 mg，术后标准量为75 mg，1次/d。联合使用氯吡格雷和阿司匹林6个月。
1.4 观察指标
1.4.1 随访 主要不良心血管事件（Major adverse cardiovascular events，MACE）随访6个月，内容包括脑血管意外、心源性死亡、心肌梗死、心力衰竭等[7]。
1.4.2 TIMI（thrombolysis in myocardial infarction）出血分级 测定方法：超声心动图：在发生心肌缺血时，可应用超声心动图检测到左室室壁短暂性的节段活动下降或无运动，缺血恢复后室壁运动也恢复正常。主要出血：颅内出血、血红蛋白下降≥50 g/L；小出血：Hb下降在30～50 g/L内；轻微出血：Hb下降<30 g/L[8]。
1.4.3 检测并详细记录两组患者治疗前后血压、血常规及血脂情况 两组患者均由专项研究人员负责，在入院后24 h内（治疗前）准确测量血压及于清晨抽取空腹静脉血进行检测（检测项目包括：血常规、TG、TC、HDL-C、LDL-C）；治疗期间（随时监测）及治疗后（治疗6个月）两组患者也均进行上述相同检测。注：血压、血常规、血脂指标正常参考值具体如下：SBP（收缩压）：90～139 mmHg；DBP（舒张压）：60～89 mmHg；WBC（白细胞记数）：（4～10）×109/L（4000～10000/mm3）；PLT（血小板计数）：（100～300）×109/L（10万～30万个/mm3）；TC（总胆固醇）：5.23～5.69 mmol/L；TG（甘油三酯）：0.56～1.70 mmol/L；HDL-C（高密度脂蛋白）：>1.00 mmol/L；LDL-C（低密度脂蛋白）：<3.12 mmol/L。
1.5統计学方法
所有数据使用SPSS 19.0软件分析，且为保证准确，结果数值全部取3次处理平均值。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者不良心血管事件发生率比较
两组主要不良心血管事件（MACE）发生率差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者出血率比较
两组患者的总出血发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 两组患者治疗前后血压、血常规及血脂指标比较
两组患者治疗前血压、血常规及血脂指标对比无显著差异（P>0.05）。治疗后观察组患者的血压、血常规及血脂指标明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3、4。
3 讨论
3.1替格瑞洛抑制血小板的优势
替格瑞洛属于环戊基三唑嘧啶类药物，其可以变换调节部位以发挥效应，同时还能够可逆性地结合到不同于二磷酸腺苷结合点的 P2Y12 受体，从而有效抑制 ADP 诱导的血小板反应[10]。因此，替格瑞洛能够直接发挥抗血小板功效且起效的时间相对较短。当替格瑞洛分子离开受体后，受体对血小板仍然具有一定的功能，这就是替格瑞洛对血小板功能抑制的可逆性。替格瑞洛抗血小板最主要的风险之一是出血，从前认为更加强效的血小板抑制剂就会伴随更大的出血风险。有研究表明，虽然替格瑞洛的抗血小板效果比氯吡格雷更好，但是，出血率却并没有增加。本次研究显示：观察组的出血率和出血程度均低于对照组，表明了替格瑞洛抑制血小板的优势[11]。
3.2替格瑞洛的近、远期疗效
有研究发现，替格瑞洛比氯吡格雷能够更好的降低心血管病死率和总病死率。本次研究对择期行 PCI 的 UAP 患者进行了为期6个月的随访，观察组仅有1例脑血管意外患者，对照组则有3例。调查研究还表明，使用替格瑞洛的患者MACE发生率比使用氯吡格雷的患者低，其中，最主要原因的是替格瑞洛有快速抑制血小板的作用[12]。
3.3替格瑞洛与呼吸困难发生的相关性
有研究表明，替格瑞洛服用者的呼吸困难发生率为13.8%，氯吡格雷为7.8%。替格瑞洛刺激支气管引起呼吸系统的应激反应是引起这一结果的主要原因[13]。但是，有专家研究过 PCI 术后服用替格瑞洛的方式，对主诉呼吸困难的32 例患者进行肺功能评测，评测内容有用力肺活量、第1秒用力呼气末容积以及6分钟步行试验等，研究结果表明，替格瑞洛并没有明显的影响肺功能。本次研究结果显示，对照组患者没有出现呼吸困难现象，观察组有4例患者使用负荷量后出现了不同程度的呼吸困难现象。考虑替格瑞洛的使用剂量与呼吸困难发生率以及症状程度存在相关性，但仍需要进行不断的观察[14，15]。
3.4本次研究成果
结果表明，观察组有脑血管意外患者1例，主要出血1例，小出血2例，轻微出血2例；对照组有心肌梗死患者2例，心力衰竭患者1例，脑血管意外患者3例，主要出血1例，小出血2例，轻微出血3例，两组主要不良心血管事件（MACE）发生率差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者的血压、血常规及血脂明显优于对照组（P<0.05）。说明对不稳定型心绞痛患者经皮冠状动脉介入使用替格瑞洛治疗能够明显降低不良心血管事件的发生率，优化患者各项生理指标，进一步降低出血风险，有利于保障择期行PCI不稳定型心绞痛患者的安全性。但考虑替格瑞洛的使用剂量与症状程度存在相关性，替格瑞洛的使用打破了抗血小板强度与出血风险呈正比的惯性思维，研究仍需要进一步观察。
综上所述 ，替格瑞洛有利于降低PCI患者心血管事件的发生率，同时，打破了人们认为抗血小板强度越大出血风险越大的惯性思维。此外，使用替格瑞洛的不良反应比较轻微，但还需要进一步观察处理，以提高其安全性。
[参考文献]
[1]吕留强，唐扬章，王士强，等. 替格瑞洛在不稳定型心绞痛经皮冠状动脉介入治疗病人中应用的临床疗效观察[J]. 安徽医药，2017，21（4）：728-730.
[2]彭凌云，丁怀胜，李原，等. 氯吡格雷低反应的高危冠心病患者改用替格瑞洛抗血栓治疗效果观察[J]. 河北医科大学学报，2016，37（12）：1370-1373.
[3]师树田，聂绍平. 替格瑞洛在急性冠状动脉综合征患者中的应用[J]. 中国介入心脏病学杂志，2014，22（7）：452-455.
[4]赵立岩. 阿司匹林联合替格瑞洛对不稳定型心绞痛PCI术病人炎症因子的影响[J]. 中西医结合心腦血管病杂志，2017，15（16）：2002-2005.
[5]冯朝晖，傅向华. 替格瑞洛对不稳定性心绞痛患者行冠状动脉介入治疗后对比剂肾病的影响[J]. 中国循环杂志，2017，32（z1）：94.
[6]杨威，王婷，路勤，等. 替格瑞洛对不稳定性心绞痛患者经皮冠状动脉介入治疗后炎症因子的影响[J]. 中国循环杂志，2016，31（1）：40-44.
[7]杨敏，姜祖超，王文尧，等. 替格瑞洛和氯吡格雷对急性ST段抬高心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗术后慢血流的影响[J]. 中国介入心脏病学杂志，2015，23（12）：677-681.
[8]梁钢，王蕾，周海鹏，等. 替格瑞洛口服对合并糖尿病的不稳定型心绞痛PCI治疗患者血清炎症因子水平的影响[J]. 山东医药，2016，56（3）：46-48.
[9]张勇，王军，董志军，等. 新型抗栓药替格瑞洛对急诊经皮冠状动脉介入治疗的近期疗效及安全性评价[J]. 中国心血管病研究，2014，12（6）：543-546.
[10]纪军，何胜虎，陈述，等. 替格瑞洛在高龄急性非ST段抬高型心肌梗死患者早期介入治疗中的疗效及安全性[J]. 实用临床医药杂志，2016，20（24）：11-14.
[11]郭瑞威，杨丽霞，齐峰，等. 替格瑞洛在急性ST段抬高型心肌梗死急诊PCI中应用的疗效观察[J]. 中国医师杂志，2014，16（9）：1213-1215.
[12]梁钢，王蕾，周海鹏，等. 替格瑞洛对老年冠状动脉介入治疗患者血清炎性因子的影响[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2016，18（5）：501-504.
[13]林伟，周瑞，林建锋，等. 替格瑞洛对急性冠脉综合征氯吡格雷用药低反应性患者的临床疗效观察[J]. 中华全科医学，2017，15（6）：934-936.
[14]卫亚丽，赵玉英，丁超，等. 替格瑞洛与氯吡格雷治疗急性STEMI合并糖尿病患者疗效观察[J]. 海南医学，2016，27（21）：3467-3470.
[15]滕树恩，黄铮，谢晋国，等. 不稳定型心绞痛患者择期PCI术后替格瑞洛抗血小板治疗晚期临床疗效及安全性评价[J]. 中国动脉硬化杂志，2016，24（6）：591-594.
（收稿日期：2018-03-01）