【摘要】 目的：在肾细胞癌伴有下腔靜脉癌栓患者中，通过术前放置下腔静脉临时滤器的方法，来确定癌栓脱落的危险因素，以期术前评估癌栓脱落的风险。方法：回顾性分析2004年1月-2014年6月笔者所在医院收治的62例肾细胞癌伴有Ⅰ～Ⅲ级下腔静脉癌栓的临床资料，术前明确患者的癌栓水平、癌栓是否与无瘤血栓相混杂、是否存在深静脉血栓、是否有近期肺栓塞史、原发肿瘤的大小，术前均放置下腔静脉临时滤器，行肾根治性切除加下腔静脉切开取癌栓术，术后下腔静脉造影，根据癌栓捕获与否分为癌栓脱落阳性组和阴性组，分析两组间上述影响癌栓脱落的因素。结果：62例患者中，43例无癌栓脱落归为阴性组，19例显示癌栓脱落归为阳性组，癌栓脱落阴性组与阳性组比较，癌栓水平级别更低、癌栓构成更单一，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组的肿瘤大小、肺栓塞史及深静脉血栓史情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；经多因素Logistic回归分析，癌栓水平和癌栓构成是影响癌栓脱落的独立危险因素（P<0.05）。结论：Ⅲ级癌栓和混合性癌栓是术中癌栓脱落的独立危险因素，对于此类患者，可术前放置下腔静脉临时滤器，预防术中癌栓脱落导致的肺栓塞。
【关键词】 肾细胞癌； 下腔静脉癌栓； 临时滤器； 肺栓塞； 危险因素
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.18.006 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）18-00-03
Analysis of Risk Factors for Tumor Embolus Detachment in Renal Cell Carcinoma with Inferior Vena Cava Tumor Thrombus/LAI Peng，LIN Zongming，GUO Jianming，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（18）：-16
【Abstract】 Objective：In patients with renal cell carcinoma associated with inferior vena cava tumor thrombus，preoperative placement of the inferior vena cava temporary filter method to determine the risk factors for tumor embolus detachment，in order to assess the risk of tumor thrombectomy before surgery.Method：From January 2004 to June 2014，the clinical data of 62 cases of renal cell carcinoma with grade Ⅰ to Ⅲ inferior vena cava tumor thrombus were analyzed retrospectively.Preoperatively，the level of the tumor thrombus，whether the tumor thrombus and tumor thrombosis were mixed，whether there was a deep vein thrombosis，whether there was a recent history of pulmonary embolism，and the size of the primary tumor were determined.Preoperatively，temporary filters of the inferior vena cava were placed，and radical nephrectomy plus inferior vena cava thrombectomy were performed.The inferior vena cava angiography was performed after surgery.According to whether the tumor embolus was captured or not，patients were divided into positive and negative tumor-felling groups.The factors affecting the above mentioned factors affecting the shedding of tumor embolus were analyzed.Result：In the 62 patients，43 cases had no tumor embolus falling as the negative group，19 cased showed that the tumor embolus had fallen as the positive group.Compared the positive group，the level of tumor embolus was lower and the tumor embolus was more uniform，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in the diameter of primary tumor and history of pulmonary embolism in the two groups between the two groups（P>0.05）.After multivariate Logistic regression analysis，the level of tumor embolus and the formation of tumor embolus were independent risk factors for the loss of tumor thrombus（P<0.05）.Conclusion：Grade Ⅲ tumor embolus and mixed tumor embolus are independent risk factors for tumor embolus detachment during surgery.For these patients，temporary filters for the inferior vena cava can be placed before surgery to prevent pulmonary embolism due to detachment of the tumor embolus during surgery.
【Key words】 Carcinoma renal cell； Inferior vena cava thrombosis； Temporary filter； Embolism； Risk factor
First-author’s address：Xiamen Branch Zhongshan Hospital of Fudan University，Xiamen 361000，China
目前，对于没有远处转移的伴有下腔静脉癌栓的肾细胞癌患者，肾根治性切除加下腔静脉切开取栓术是唯一可能治愈的方法，但下腔静脉切开取栓术是一项具有较大风险的手术，其中最严重的就是由于术中癌栓脱落导致的大面积心肺栓塞，虽然发生率较低，为2%～4%，但一旦发生，则死亡率高达75%[1-4]。有研究发现，术前预防性的置入下腔静脉临时滤器可预防癌栓脱落造成的肺栓塞，但放置下腔静脉滤器存在一些并发症，因此，是否术前放置下腔静脉临时滤器一直存在争议[2-3]。从多个中心报道的癌栓脱落导致肺栓塞的病例分析看来，下腔静脉癌栓脱落导致肺栓塞可能受多种因素影响，如癌栓向头端延伸水平、癌栓的组织学构成、术前肺栓塞病史、原发肿瘤的大小等[3，5-7]。但是，之前的文献没有系统的研究过下腔静脉癌栓脱落的危险因素，不利于术前评估手术风险。笔者对2004年1月-2014年6月收治的62例患者行肾根治性切除加下腔静脉切开取栓术，术前均常规放置下腔静脉临时滤器，现通过回顾性研究滤器捕获癌栓的情况，来确定癌栓脱落的危险因素，以期术前评估癌栓脱落的风险，挑选高危病例放置临时滤器，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2004年1月-2014年6月收治的62例肾细胞癌伴有Ⅰ～Ⅲ级下腔静脉癌栓患者的临床资料。年龄32～78岁，平均（56.5±12.9）岁；男48例，女14例。术前检查无明显异常，均无无法控制基础疾病。均行肾根治性切除加下腔静脉切开取癌栓术。本研究经伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 常规CT或MRI及深静脉彩超检查，以明确癌栓的延伸水平，癌栓按延伸水平分为Ⅰ～Ⅲ级：Ⅰ级，癌栓超过肾静脉上沿2 cm以内，Ⅱ级，癌栓在肝静脉开口之下；Ⅲ级，癌栓在肝静脉水平或以上，但未超过膈水平。排除瘤栓超过膈水平或累及右心房的病例；癌栓是否与无瘤血栓相混杂，尤其是癌栓头端；是否存在深静脉血栓，是否有近期肺栓塞史。记录原发肿瘤的大小，以最大径为准，分别记7 cm以下，7～10 cm及10 cm以上3类。
1.2.2 滤器的放置及手术 （1）术前当天优先经颈内或锁骨下静脉放置下腔静脉临时滤器55例，7例不成功患者则选取股静脉途径逆行放置。（2）所有患者均行肾根治性切除加下腔静脉切开取癌栓术，具体方法如下：全麻，患者取平卧位患侧抬高约30°；肋缘下切口，患侧至腋前线，对侧延长至约锁骨中线，Ⅲ级癌栓患者部分需从切口最高点向上延长至剑突，以显露膈肌及游离下腔静脉；游离肾脏及肿瘤并完整切除，残端血管暂时结扎，尽量清扫肾门旁肿大淋巴结，游离出肾静脉残端；游离下腔静脉，下至肾静脉开口之下约3 cm处，于下腔静脉边缘游离出对侧肾静脉，向上游离下腔静脉直至超过癌栓头端，Ⅰ级癌栓患者只需要向膈而拉开肝脏，就能游离出足够的下腔静脉；Ⅱ级及Ⅲ级癌栓患者需要切断肝圆韧带，左、右三角韧带，矢状韧带及冠状韧带，游离并向左下牵拉肝脏，才能充分显露肝后下腔静脉及肝静脉；Ⅱ级癌栓可以在肝静脉以下阻断下腔静脉，Ⅲ级癌栓则需切断肝短静脉，并打开近膈脚处下腔静脉鞘，才能较充分游离足够长的下腔静脉，可以用拇、示指向下轻柔地挤压癌栓至肝静脉以下平面，以避免阻断肝脏血流，若不成功，则需同时阻断肝十二指肠韧带的血流；依次阻断近端下腔静脉、远端下腔静脉、肝十二指腸韧带（仅在Ⅲ级癌栓且未能将癌栓挤至肝静脉开口以下）、对侧肾静脉；于患者肾静脉开口处环形切开下腔静脉并向上延长，至近癌栓头端处，完整剥除癌栓，肝素生理盐水冲洗，连续缝合下腔静脉；依前次序逆向开放血流后，再次清扫腹主动脉和下腔静脉旁淋巴结，重新结扎残端肾动脉。
1.2.3 术后处理 术后24 h内取出滤器，之前造影明确有无捕获癌栓，若癌栓较小（<1 cm），则连癌栓一起取出滤器，对于捕获癌栓较大而难以取出者，则长期留置滤器，辅以抗凝治疗。术后1个月随访胸部X线片、腹部B超、肝肾功能，之后每3个月随访1次，每6个月复查腹部CT，2年以后每6个月随访1次。胸部X线片发现异常时行胸部CT扫描。
1.3 观察指标
按滤器捕获癌栓与否，把患者归入癌栓脱落阳性组和阴性组，统计两组患者的癌栓水平、肿瘤大小、肺栓塞史、深静脉血栓史及癌栓构成情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示；计数资料以率（%）表示，采用字2检验或Fisher确切概率法，对单因素分析结果有统计学意义的因素进行Logistic多因素回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术及癌栓脱落情况
62例患者均手术顺利，术中、术后未出现有症状的肺栓塞。术后下腔静脉造影显示43例无癌栓脱落归为阴性组，19例显示癌栓脱落归为阳性组，其中16例为小癌栓，与滤器一同取出，另3例大于1 cm，永久保留滤器，并抗凝治疗。癌栓脱落阴性组与阳性组比较，癌栓水平级别更低、癌栓构成更单一，比较差异均有统计学意义（P<0.05），两组的肿瘤大小、肺栓塞史记深静脉血栓史情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 影响癌栓脱落的多因素Logistic回归分析
在各因素中，经多因素Logistic回归分析，癌栓水平和癌栓构成是影响癌栓脱落的独立危险因素（P<0.05），见表2。
3 讨论
癌栓脱落导致的大面积心肺栓塞是肾根治性切除加下腔静脉切开取栓术最严重的并发症。研究发现，为了预防癌栓脱落造成的肺栓塞，术前预防性的置入下腔静脉临时滤器是一种切实可行的方法，但放置下腔静脉滤器也具有一些并发症，如滤器相关的下腔静脉血栓形成（2.8%）、下腔静脉穿透、滤器漂移（1.3%）、导管相关的感染（7.7%），下腔静脉临时滤器可能会和癌栓混杂在一起，增加手术难度，因此，是否术前放置下腔静脉临时滤器一直存在争议[2-3]。根据既往的多个中心文献报道，癌栓延伸水平、癌栓的组织构成、肺栓塞病史及原发肿瘤的大小等都可能是下腔静脉癌栓脱落导致肺栓塞的影响因素[3，5-7]。但是，之前的文献没有系统的研究过下腔静脉癌栓脱落的危险因素，不利于术前评估手术风险和之后的文献交流。因此，笔者术前常规放置下腔静脉临时滤器，通过研究滤器捕获癌栓的情况，来确定癌栓脱落的危险因素，以期术前评估癌栓脱落的风险，挑选高危病例放置临时滤器，并有利于文献交流。
目前最常用的癌栓外科分期系统为Neves系统，按癌栓向头端延伸水平分为0～Ⅳ期：0期为癌栓限于肾静脉内，Ⅰ期为癌栓突入下腔静脉小于2 cm，Ⅱ期为癌栓大于2 cm而低于肝静脉水平，Ⅲ期为癌栓肝静脉之上而膈水平以下，Ⅳ期为癌栓膈水平以上。在下腔静脉切开取栓术的围手术期，癌栓外科分期是影响手术并发症发生率最重要的因素，0～Ⅳ期的围手术期并发症发生率分别为：12%、18%、20%、26%和47%，尤其是Ⅳ期，其围手术期死亡率最高报道为40%，而且下腔静脉也没有足够的空间放置临时滤器[6，8-10]，因此，笔者的研究不包括Ⅳ期患者。本研究发现，癌栓脱落与癌栓水平相关，这可能与癌栓水平越高，手术中需要游离的组织范围越大，甚至需要游离肝脏才能阻断下腔静脉有关，这一结果也和0～Ⅳ期围手术期并发症发生率相符。
下腔静脉癌栓的构成并不一致，现有研究表明，肾癌的下腔静脉癌栓可分为疏松型和致密型，而且癌栓的构成与预后密切相关，疏松型癌栓的预后较差，产生这种差异的可能解释是疏松型癌栓是由非癌血栓和癌栓混杂形成，其中的肿瘤细胞易脱落、侵袭转移性能力更强[11-13]。另外，下腔静脉混合型癌栓往往头端带有非癌血栓，癌栓可能较易脱落，这在增强CT或MRI图像上易于鉴别。本研究也显示，18例混合型癌栓中，10例发生癌栓脱落，这表明，混合型癌栓组织结构疏松，手术中容易破碎脱落，造成栓塞。因此，对于伴有非癌血栓的混合型癌栓，术前放置下腔静脉临时滤器是比较适宜的。
国外研究表明，术中癌栓脱落发生栓塞的时间多在游离肾脏时，而原发肿瘤的大小、分期与手术难度和手术时间直接相关，直径较大的肿瘤或者发生周围组织浸润的肿瘤往往手术时间较长，游离肾蒂血管和下腔静脉的难度也较大，增加了术中控制下腔静脉和对侧肾静脉的难度[9，11，14-15]。再者中晚期肾癌患者处于高凝状态，若术前患者存在肺栓塞、深静脉血栓病史，则术中发生栓塞的可能会大大提高。但是本研究显示，以上因素在两组间差别无统计学意义，也可能是研究样本较小，未能显示这几个危险因素的差别。
本研究表明，Ⅲ级癌栓和混合性癌栓，为术中癌栓脱落的危险因素，对于存在这些危险因素的患者，可通过术前放置临时滤器来避免癌栓脱落导致肺栓塞的风险。但本研究的病例数较少，难以量化分析各危险因素的风险强度，需要进一步的较大样本研究，来评估各因素的风险强度，从而准确的选择高风险病例来置入下腔静脉临时滤器，这既可以有效预防肺栓塞的发生，又可以减少不必要的下腔静脉滤器置入。
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（收稿日期：2018-05-23）