[中图分类号]11473，6 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2009)13-0064-03
自1963年，英国Chamley成功报道人工全髋关节置换术治疗类风湿性关节炎以来，该手术已成为治疗股骨颈骨折、股骨头坏死、髋关节强直等疾患的有效方法。人工髋关节可保持关节的稳定性，有效地恢复关节功能，解除疼痛及适当调整双下肢长度等，近期效果明显优于其他手术。其疗效除与技术的优劣有关外，还与手术前后的护理密切相关。我科2006年10月 2007年12月对30例髋关节疾患病人行人工髋关节置换术。由于加强了术前、术后护理，从而取得了满意疗效，报道如下。
1临床资料
本组病例30例，男性20例，女性10例，年龄42～87岁。股骨颈骨折15例，股骨头缺血性坏死ll例，髋关节骨关节病4例。均有髋关节疼痛，其中髋关节疼痛向膝关节放射18例，跛行13例。30例均行人工髋关节置换术。术后3-5 d髋关节疼痛均明显减轻或消失，住院15~24 d。出院时病人关节活动好，无并发症发生。术后2个月可弃拐行走22例，3个月均可弃拐行走，4个月均恢复正常生活。随访1—6个月，无一例感染。
2 护理体会
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 此类病人(尤其是伴有严重并存病的病人)多数病程较长，行动不便，生活质量受到很大影响，情绪消沉、不稳，渴望生活自理，主观上愿意手术，但对手术的效果和安全性不了解，通过积极与病人交谈，用通俗的语言讲解手术原理及手术的安全性，并且介绍手术成功者来“现身说法”，从而解除他们的思想顾虑，使他们愉快地接受手术。
2.1.2一般护理 对病人全身情况进行评估来确定护理级别，制定护理计划，协助做好各种辅助检查。要求吸烟者忌烟，让病人了解咳痰的重要性，教会其咳痰的方法。训练患者适应床上大小便。
2.1.3 加强营养支持 指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，以改善营养状况，增强抵抗力。对胃纳差、进食少的病人，可采用静脉补充营养的方法来改善全身状况。对有电解质紊乱者，术前应给予纠正。
2.1.4 积极控制并存病 针对并存病做各种相应的特殊检查，并采取积极有效的措施加以控制。对糖尿病患者，应将血糖控制在一定范围内，注意胰岛素的用量，避免发生低血糖。对于慢性肺部病变患者，要注意呼吸变化，保持呼吸道通畅，必要时低流量吸氧。对有褥疮的患者，应用气垫床或气圈，坚持每2小时协助患者翻身一次，并保持床单清洁、干燥、平整，褥疮部位可给与碘伏涂抹，烤灯照射，以促进褥疮的愈合。另外，术前3 d预防性应用抗生素。
2.1.5 皮肤准备 (1)范围：髋关节手术备皮范围应上至乳头线水平，下至踝部，并包括躯干部、会阴处皮肤。(2)方法：本组病人在术前1 d下午洗澡换衣后，剪除指甲，将皮肤准备范围内的汗毛、毛发剃除，再清洗、拭干，用碘伏涂擦后无菌巾包扎。目前国外多数医院和国内部分医院采用脱毛机脱毛，其优点在于能避免皮肤损伤，病人无痛感，舒适，易于接受，特别适用于难以剃毛的部位和消瘦病人，不足之处在于有些病人可出现过敏反应，且费用较高。
2.2术后护理
2.2.1 基础护理 病人术后需长期卧床，生活不能自理，故应协助其保持正确、舒适的体位，注意保护骨突部位。同时鼓励病人多食蔬菜、水果，多喝水，以预防便秘和泌尿系感染。必要时可输血以提高机体抵抗力。术后初期应减少探视，以免增加伤口感染的机会。
2.2.2 严密观察病情变化 髋关节置换术大多是老年病人，老年病人自身免疫功能低下，长期卧床易发生心肺疾患。由于术中接受了大量的输血和补液，所以术后要严密观察病人的血压、脉搏、呼吸、尿量、中心静脉压等。严格控制输液量及输液速度。为预防肺部并发症，麻醉清醒后就可以给予头部适当垫枕，使病人有较好的通气量，并鼓励病人做深呼吸和咳嗽，预防肺部感染。术后每15—30分钟测血压、呼吸、脉搏1次，平稳后改为每4小时1次。注意病人意识状态和患肢血液循环情况，出现异常及时处理。
2.2.3 引流管的护理 人工髋关节置换是经骨手术，髓腔有渗血、术后有潜在死腔，且髋部难以做良好的加压包扎，因而骨创面的渗血可在腔隙内形成较大的血肿，术后置引流管引流积血，以减少伤口内血肿的形成，从而减少感染机会，减少关节周围血液机化，减少疤痕组织形成，对增加术后关节活动有一定益处。应注意保持引流管通畅，术后24 h内引流量最大，如有血块堵塞应及时冲洗。严格无菌操作，防止引流液倒流，密切观察引流量、引流液体的颜色和性质。正常为50～250 ml／d，色淡红；若引流量大于300ml／d，色鲜红，应及时报告医生，及时处理。术后引流量小于50 ml／d，可拔出引流管。本组病例未发生引流液异常，术后48 h拔管23例，72 h拔管7例。
2.2.4 疼痛的护理 长期以来，人们认为术后疼痛是自然的现象，是不可避免的，对手术后的疼痛只能默默忍受。其实，疼痛本身可以产生一系列的病理生理改变，例如，机体自主神经系统的影响，使心率加快、呼吸急促、血压上升；精神方面的改变，导致烦躁不安、忧郁，继之影响到消化系统功能和体力的恢复；内分泌、激素的影响，直接和间接使各种受体功能发生改变。本组病例，采用镇静、镇痛剂对症处理，特别是镇痛泵的应用，有效控制了疼痛。镇痛泵使镇痛药物在血浆中能保持一个稳定的浓度，并且可让病人自行按压给药以迅速加强效果，治疗更加个体化。可在手术切口处用冰囊冷敷，通过冷对细胞活动的抑制，使神经末梢的敏感性降低，疼痛减轻。同时冷敷也可使局部血管收缩而减少局部出血。
2.2.5 患肢的护理 术后应保持患肢的功能位，正确变换体位可防止出现术后并发症，为患者早日康复奠定基础。患肢的功能位是指，既可固定关节，又利于减轻切口张力，减轻疼痛，方便肢体活动和利于肿胀消退的位置。髋关节置换术后患肢功能位应做到“三防”：防过度屈曲和伸直，术后在膝关节下垫一软枕；防内旋，术后穿防旋鞋或做下肢牵引，保持患肢外展30°中立位；防内收，两下肢间放一软枕，肢体外展位，防健侧肢体靠近患肢而过度内收，目的是预防人工假体脱位。术后48 h内严密观察患肢末梢血运变化，如患肢皮肤青紫、皮温低、足背动脉消失或减弱，应及时处理。术后2—3 d拍x片，了解人工关节置换情况。搬运病人或使用便盆时要特别注意，应将骨盆整个托起，切忌屈髋动作，防止脱位。如病人发生髋关节剧烈疼痛，应立即报告医生，进一步明确有无脱位。
2.2.6 三大并发症的预防和护理
2.2.6.1 感染 人工髋关节置换术感染的几率由早期的10％～15％控制在目前的1％左右。感染多发生在术后早期，是造成手术失败的主要原因之一。主要为血源性感染，
其中，金黄色葡萄球菌约占50％，链球菌约占25％，革兰氏阴性菌约占25％。感染需具备三个条件：感染源、有利于细菌生长繁殖的环境及机体防御能力低下。导致感染的因素有：(1)人工假体和骨粘固剂等材料自身增加了感染机会。(2)人工关节的再次置换(二次手术)往往比初次手术感染率高1倍以上。(3)病人全身状况欠佳，并伴有其他疾病，如糖尿病、皮肤病等。(4)手术时间过长或术中无菌操作不严格等增加了感染机会。(5)手术前准备不充分。预防措施：(1)严格掌握适应证。(2)严格无菌操作，缩短手术时间。(3)合理应用抗生素。(4)细致的手术操作，避免广泛的软组织剥离；术后充分的负压引流可减少和防止创伤反应和感染的发生。(5)观察切口情况，尤其是肥胖者，如果切口红肿，应用酒精湿敷。以利于消炎、消肿；观察体温、脉搏、呼吸，有感染迹象及早处理。(6)敷料有渗血或渗液时，及时更换，保持切口干燥。(7)防止或及时治愈身体其他部位的感染，如皮肤的化脓性感染、扁桃腺炎、肺部感染、尿路感染等，以防止机体抵抗力进一步下降和炎症扩散而导致全身或局部感染。
2.2.6.2 深静脉栓塞和肺栓塞 静脉血栓形成较常见，国外文献报道，髋关节手术后深静脉血栓发生率高达35％。肺栓塞2％～16％。表现为肢体明显肿胀，严重者肢端坏死。如果移动肢体，可致栓子脱落造成肺栓塞。深静脉血栓的发生与许多因素有关，包括患者的年龄、性别、原发病、手术前后活动、高血压、心脏病、手术人路等。预防的原则：术后早期活动有助于改善血液循环，也可给予肢体按摩；低分子肝素钠可起到较好的预防血栓的作用。护理工作中应注意患肢的感觉、色泽、肢端动脉搏动情况，如出现下肢肿胀、肢端温度降低、皮肤发绀、疼痛加剧，应警惕栓塞的发生。如患者突然出现呼吸困难、口唇紫绀，应警惕肺栓塞的发生。
2.2.6.3 脱位 术后人工髋关节脱位较易发生，发生率为0.6％～7％，脱位原因与关节类型、手术人路途径、术后搬动不正确、早期功能锻炼不得当及病人自身条件有关。护理工作中应注意保持患者正确的体位。观察脱位的要点是：患肢疼痛剧烈，双下肢长度不同(患肢缩短)，成过度外旋位。一旦发生脱位，应立即使患肢制动，并通知医生进一步处理。
2.3 康复指导 患者对于人工假体置换，无论在心理上还是生理上都有一个适应过程，尤其是老年高危病人。在护理过程中，我们应向患者反复强调术后功能锻炼的重要性，使其认识到只要有顽强的意志，早期进行功能锻炼，就能取得较好的手术效果，从而最大限度争取到患者的积极配合。功能锻炼的原则是：幅度由小到大，量由少到多，由轻到重，由易到难，由被动到主动，循序渐进。在此基础上，鼓励患者先做患肢远端功能锻炼，一般术后6 h即可进行踝关节的背屈和跖屈被动活动，促进下肢静脉回流，减少深部静脉血栓发生的机会。术后第2 3天，做踝关节主动屈-伸练习和股四头肌等长收缩运动，使肌肉保持一定张力，防止肌肉萎缩。术后7 d，病人在床上进行直腿抬高训练，足尖保持向前，防止髋内收、内旋。术后第2周，可进行坐位到立位的训练，方法是：病人双手拉住床上支架，使整个人移至健侧床边，重心在健侧，健腿先着地，随即患肢触地，双手扶拐，用健腿和双手的支撑力挺髋站立，耐受后扶拐患肢不负重行走，健腿跟进，拐杖随后。14 d拆线，扶双拐出院。1.5～2个月后单拐行走，患肢部分负重。3个月后去掉拐杖，完全负重行走。训练过程中尤其要重视髋关节外展肌群的肌力训练，因为它对髋关节的负重行走和稳定性十分重要。全髋关节置换术的康复过程是一个长期过程，需要持之以恒，许多患者需要终生保持或增进关节功能。这就需要病人及其家属直接参与，协助病人康复。
2.4 出院指导 嘱病人6周内不要交叉双腿，不要侧卧，不要坐低沙发、矮凳子。坐在椅子上不能将身体前倾，不要弯腰拾地上的东西，不要坐在床上屈膝，以免造成髋关节脱位。6个月后，较好的锻炼可选择散步，但不宜登山或长途跋涉。手术后，即使一切正常，每隔半年到一年仍要复查一次。
3 结语
髋关节置换术给机体造成的创伤较大，病人多为老年患者，主要脏器功能趋向衰老，机体抵抗力低下，术后极易出现感染、深静脉栓塞和肺栓塞、人工髋关节脱位三大并发症。所以在护理本组病人的过程中，我们在病人人院后即指导其练习深呼吸、有效咳嗽和排痰、训练在床上大小便等，杜绝了并发症的发生。同时，术后严密观察患者病情变化，指导病人早期功能锻炼，取得了满意疗效。通过本组病例的护理我们体会到：周密的术前准备、及时的心理护理、严密的术后观察、认真指导功能锻炼、详细的出院指导是预防术后并发症、确保手术成功的关键。