摘要：目的 探讨血液灌流联合血液滤过治疗重度有机磷农药中毒的疗效。方法 98例重度有机磷农药中毒患者分为治疗组和对照组，均给予常规洗胃、导泻、输液及氯磷定、阿托品治疗，治疗组给予床边血液滤过联合血液灌流。结果 治疗组血胆碱酯酶恢复时间，昏迷时间，中间综合征发生率，治愈率与对照组相比有显著性差异（P<0.05，P<0.01）。结论 血液滤过联合血液灌流能迅速清除体内毒物，维持内环境平衡，明显缩短病程，减少并发症，提高重度有机磷农药中毒的治愈率。
关键词：血液滤过；血液灌流；重度有机磷农药中毒
急性有机磷农药中毒（AOPP）是临床急危重症，并发症多，病死率高。近年来虽然由于肟类复能剂的早期足量使用和阿托品的合理应用，AOPP的抢救成功率已明显提高，但其死亡率仍高达26.2%[1]。我院自2010年开展床边血液灌流（HP）联合持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）疗法，效果显著，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 将2008年1月～2012年12月收至治的98例重度AOPP患者（均为口服中毒）分为治疗组与对照组，治疗组50例，男13例，女37例，年龄17～55岁，平均（31.43±8.77）岁，治疗前均昏迷，呼吸衰竭41例。对照组48例，男16例，女32例，年龄17～62岁，平均（34.67±7.38）岁，治疗前均昏迷，呼吸衰竭43例。两组病例均符合有机磷农药重度中毒诊断标准[2]，且中毒前均无心，肺，肝，肾，脑等脏器疾病史，两组年龄，性别，服毒剂量，中毒时间，中毒程度等差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2治疗方法和护理
1.2.1方法 两组患者均予以全自动洗胃机彻底洗胃，导泻，输液，利尿，早期足量使用氯磷定，适量使用阿托品等常规治疗，呼吸衰竭者给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。治疗组在上述治疗措施的基础上尽早行床边血液灌流联合持续静脉-静脉血液滤过治疗，应用百特公司的AQUARIUS血液滤过机，AN69血滤器，健帆HA230树脂血液灌流器。血液灌流器串联在血滤器前面，经颈内静脉或股静脉穿刺置入单针双腔导管建立临时性体外循环，应用0.05 mg/ml肝素溶液预冲管路，循环5～10 min后连接患者，首剂肝素用量为0.5～1 mg/kg，此后用1 mg/ml肝素溶液以5～8 ml/h持续微量泵入，血流速度150～200 ml/min，后稀释3000 ml/h，血液灌流持续时间为2～3 h，CVVH持续20～30 h。
1.2.2护理 两组病例在治疗过程中严密观察生命体征及神志变化，瞳孔反应等，保持呼吸道通畅，遵医嘱给与药物治疗。治疗组行HP+CVVH过程中每4～6 h查血常规、电解质、凝血时间及活化部分凝血酶原时间（APTT）。根据检查结果调整置换液配方和肝素用量，一般保持APTT为正常值的1.5～2倍为宜。注意保持管道通畅，避免受压、扭曲、反折、脱落。因肝素的应用会引起出血和血小板减少，应注意观察有无出血倾向，必要时输入血小板或血浆。若血压明显下降，应立即减慢血流速度，去枕平卧，使用升压药，扩充血容量，如补液及输血等。
1.3观察指标 对两组病例的治愈率、中间综合征发生率、昏迷时间、全血胆碱酯酶恢复时间进行监测对比，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用χ2检验。
2结果
2.1治疗组与对照组相比较 治愈率提高（χ2=3.76，P<0.05）中间综合征发生率降低（χ2=41.03，P<0.01），见表1。昏迷时间、胆碱酯酶恢复时间明显缩短（t=2.36，P<0.05；t=6.23，P<0.01），见表2。
2.2不良反应与并发症 治疗组在行CVVH+HP过程中出现低血压1例，经加快输液速度后恢复，出现肉眼血尿1例，经停用肝素，使用止血药物后好转，3例出现早期凝血现象，经加大肝素用量，增大血液流速等处理后完成治疗。
3讨论
3.1血液灌流是通过建立体外循环，把患者血液引入装有活性炭或树脂等吸附剂的灌流器中，吸附其中的有毒物质，从而达到血液净化的目的[3]。有机磷农药具有脂溶性，分子量大且易与血浆蛋白结合的特性，是血液灌流的适应征。有机磷农药进入机体后可造成多个脏器损害，并激活免疫活性细胞如中性粒细胞，巨噬细胞等而诱发炎症反应[4]。破坏机体内环境的稳定，出现严重酸碱失衡和电解质紊乱。CVVH可持续、缓慢清除毒物，维持及替代重要脏器的功能，特别是肾脏功能，维持正常内环境的平衡。本组结果表明，应用CVVH+HP技术治疗重度有机磷农药中毒患者，疗效显著，可明显缩短昏迷时间，减少中间综合征的发生，提高治愈率。
3.2应用该技术时应注意以下问题 ①严格掌握适应征，有严重休克时应先抗休克治疗。②由于树脂血液灌流器的吸附作用是非选择性的，在清除毒物的同时，对阿托品等药物也有吸附作用，而造成阿托品用量不足，应及时调整阿托品用量，防止阿托品用量不足或过量。③血液灌流只能清除毒物本身，不能纠正毒物已经引起的病理生理的改变，中毒时一定要使用特异性的解毒药[5]。因此综合治疗也是抢救成功的关键，不能忽视。
参考文献：
[1]田英平，石汉文，霍淑花，等.急性重症有机磷农药中毒42例分析[J].临床荟萃，2000，15（20）：935-939.
[2]叶任高，內科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：955.
[3]苑鑫，何妖忠.血液灌流在急性重度有机磷农药中毒方面的应用[J].军事医学科学院院刊，2005，29（4）：393-395.
[4]刘海英，侯景玉，王吉寿，等.急性有机磷农药中毒患者血液中性粒细胞毒性的变化[J].中华急诊医学杂志，2003，12（6）：557-558.
[5]林惠凤，实用血液净化护理[M].上海：上海科学技术出版社，2005，10：176.
编辑/肖慧