【摘要】 目的：分析温针灸结合中药治疗脾肾阳虚型高脂血症的临床疗效。方法：选取2015年6月-2017年10月本院收治的脾肾阳虚型高脂血症患者72例，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各36例。观察组采用温针灸结合中药治疗，对照组采用常规西药调脂药治疗。治疗8周后观察两组治疗前后中医证候积分、血脂指标以及疗效、安全性。结果：治疗后，观察组总积分、主症积分、次症积分均低于治疗前及对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后，两组降脂疗效比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组治疗前后AST、Scr比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后对照组肝功能轻度异常1例，其余未见肝肾功能异常病例，比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：温针灸结合中药治疗脾肾阳虚型高脂血症疗效确切、安全性高，具有一定的临床推广价值。
【关键词】 温针灸结合中药； 脾肾阳虚型高脂血症； 临床疗效研究
【Abstract】 Objective：To analyze the clinical efficacy of warm acupuncture combined with Traditional Chinese Medicine on hyperlipidemia with deficiency of Spleen and Kidney Yang.Method：A total of 72 cases of hyperlipidemia with deficiency of Spleen and Kidney Yang in our hospital were selected.According to the method of random number table，they were divided into observation group and control group，36 cases in each group.The observation group was treated with warm acupuncture combined with Traditional Chinese Medicine，and control group was treated with conventional western medicine.After treatment 8 weeks，the scores of Traditional Chinese Medicine syndrome and blood lipids before and after treatment，efficacy and safety of two groups were observed.Result：After treatment，the total score，main symptom score and secondary symptom score in observation group were lower than those of before treatment and control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，compared the lipid lowering effect of two groups，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Before and after treatment，compared the AST and Scr of two groups，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After treatment，there was 1 case of mild liver dysfunction in control group，and no cases of abnormal liver and kidney function，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The effect of warm acupuncture combined with Traditional Chinese Medicine on hyperlipidemia with deficiency of Spleen and Kidney Yang is accurate，has high security，and has certain clinical popularization value.
【Key words】 Warming acupuncture combined with traditional Chinese medicine； Hyperlipidemia with deficiency of Spleen and Kidney Yang； Clinical efficacy study
First-author’s address：The Third Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610015，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.22.018
近年來，随着人们饮食结构、生活方式的改变和生活水平的提高，不健康的生活方式相当普通，高脂血症的发病率越来越高，尤其是经济发达地区和农村富裕地区。血脂水平异常，主要表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高密度脂蛋白水平低下，可直接引起一些严重危害人体健康的疾病，如动脉粥样硬化、冠心病、胰腺炎等[1]。改善异常血脂是防治缺血性心血管及脑血管疾病的重要措施[2]。血脂水平的下降会使心血管事件的发生率和死亡率下降，近30年来，开展了一系列的一级预防和二级预防的临床研究[1]。研究提示，降脂药物他汀类的疗效和诱发肌病风险和基因变异有关[2]，他汀类药物与贝特类降脂药或烟酸合用时，可导致横纹肌溶解的危险性增高[3]。本研究采用温针灸结合中药治疗脾肾阳虚型高脂血症取得了满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年6月-2017年10月本院收治的脾肾阳虚型高脂血症患者72例，均符合脾肾阳虚型高脂血症诊断标准，其中西医诊断标准结合我国2007年发表的《中国成人血脂异常防治指南》的标准[3]，参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南·西医疾病部分》（2008）《实用内科学》（13版）关于高脂血症的诊断[1，4]。（1）纳入标准：符合高脂血症西医诊断标准；中医辨证为脾肾阳虚证患者；年龄35～80岁；签署知情同意书。（2）排除标准：半年内患急性心肌梗死、脑血管意外、严重创伤或者重大手术、孕妇或哺乳期妇女；由药物（如噻吩嗪类、β-阻滞剂、肾上腺皮质类固醇及某些避孕药等）引起的高脂血症患者；正在使用肝素、甲状腺治疗药和其他影响血脂代谢药物的患者，及近两周采取其他降脂措施的患者；合并肝、肾及造血系统等严重原发性疾病，精神病患者。按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各36例。患者均对本研究知情同意，且本研究已经院伦理委员会审核批准。
1.2 方法
1.2.1 观察组 给予温针灸结合中药治疗。穴位定位参照2006年中华人民共和国国家标准（GB/T 12346-2006）《腧穴名称与定位》，针刺操作均参照新世纪全国中医药院校规划教材石学敏主编的《针灸学》的操作方法[5]。（1）温针灸操作方案参照《针灸治法与处方》中脾病治法与肾病治法[6]，仰卧位针刺选穴：中脘、关元、双侧太溪、足三里、阴陵泉，温针灸选用关元、双侧足三里、太溪；俯卧位选穴：命门、脾俞、肾俞，温针灸法：选用脾俞、命门。针刺方法：患者取仰卧或俯卧位，局部皮肤用75%乙醇棉球擦拭消毒，用规格0.3×25.0 mm、0.3×40.0 mm、0.3×50.0 mm的“佳健医疗”牌一次性无菌毫针针刺，施以提插补法、捻转补法等行针手法，使针刺得气后留针。取长约2 cm的艾条套在已针刺穴位的针柄上，距皮肤2～3 cm，从其下端点燃施灸，每次灸2壮。两个体位隔日交替进行，每日治疗1次，5天为一疗程，休息2 d后进行第二疗程，共治疗8个疗程，即8周。（2）中药汤剂治疗方案参照《中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分》高脂血症脾肾阳虚证辨证论治方案[4]，即右归丸合参苓白术散加减，基础处方如下：熟附片（先煎）9 g，肉桂6 g，杜仲9 g，菟丝子9 g，熟地黄
9 g，枸杞子9 g，山药9 g，白扁豆15 g，党参15 g，茯苓15 g，白术9 g，根据四诊情况辨证加减，1剂/d，
水煎服，3次/d，150 mL/次，每周6剂，间断1 d。每周6 天为一疗程，配合温针灸共治疗8个疗程，即8周。
1.2.2 对照组 给予口服西药调脂药治疗。降脂治疗方案参照《实用内科学（第十三版）》调脂治疗方案。高胆固醇血症：阿托伐他汀钙片；高甘油三酯血症：非诺贝特胶囊；混合型高脂血症：阿托伐他汀钙片与非诺贝特胶囊联合应用；低高密度脂蛋白血症：阿托伐他汀钙片与烟酸缓释片联合应用[1]。
1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组治疗前后的中医证候积分。中医证候诊断标准及中医症状分级量化标准参照1988年10月在北京脾肾阳虚证研究国际会议上制定的《脾肾阳虚证诊断参考标准》和2002年卫生部颁布的《中药新药治疗高脂血症的临床研究指导原则》[2]。脾腎阳虚证中医症状分级量化分值为主症（畏寒肢冷、眩晕、倦怠乏力、便溏）：按照症状严重程度分为0、2、4、6分；次症（食少、脘腹作胀、面肢浮肿）：按照症状严重程度分为0、1、2、3分，舌（舌淡质嫩，苔白）、脉（脉沉细）：按照症状严重程度分为0、1分。
（2）比较两组治疗前后的血脂情况（TC、TG、HDL-C）及治疗后的降脂疗效情况，判定标准分为“临床控制、显效、有效、无效”均参照《中药新药治疗高脂血症的临床指导原则》制定[7]。总有效=临床控制+显效+有效。（3）比较两组治疗前后的肝、肾功能变化以及异常情况，包括血清天门冬氨酸转移酶（AST）、血肌酐（SCr），指标升高为异常情况。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验、Z检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 观察组脱落2例，剔除
0例，完成34例；对照组脱落1例，剔除0例，完成35例；总脱落率为4.17%（3/72），总剔除率为0。观察组男18例，女16例；平均年龄（63.93±4.23）岁；平均病程（67.20±5.32）个月；
平均体重（62.96±10.34）kg；平均收缩压、平均舒张压分别为（130.93±15.23）、（79.93±9.23）mm Hg；合并症：冠心病3例，高血压病5例，糖尿病3例，甲状腺功能减退症1例，肥胖6例；高胆固醇血症10例，高甘油三酯血症12例，混合型高脂血症7例，低高密度脂蛋白血症5例。对照组患者中男19例，女16例，平均年龄（62.16±4.72）岁；平均病程（65.20±5.49）个月；平均体重（61.10±10.12）kg；
平均收缩压（129.16±15.72）mm Hg；平均舒张压（78.16±9.72）mm Hg；合并症：冠心病2例，高血压病6例，糖尿病4例，甲状腺功能减退症0例，肥胖4例；高胆固醇血症11例，高甘油三酯血症
12例，混合型高脂血症8例，低高密度脂蛋白血症4例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组治疗前后中医证候积分比较 治疗前，两组中医证候积分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组总积分、主症积分、次症积分均低于治疗前及对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 两组治疗前后主症积分比较 观察组治疗前后组内的畏寒肢冷、眩晕、倦怠乏力、便溏等主症比较，差异均有统计学意义（P<0.05），对照组治疗前后组内主症比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但两组治疗前组间主症比较均无统计学意义（P>0.05），两组治疗后组间主症比较均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 两组治疗前后次症积分比较 观察组治疗前后的食少、脘腹作胀、面肢浮肿比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；但舌脉比较均无统计学意义（P>0.05）。对照组治疗前后次症比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。但两组治疗前组间次症比较均无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后除脉沉细外的次症组间比较均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.5 两组治疗后降脂疗效比较 治疗后，两组高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症、低高密度脂蛋白血症的降脂疗效比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。
2.6 两组治疗前后异常血脂指标观察比较 治疗前、后，两组组间各指标比较差异均无统计学意义（P>0.05），但两组治疗前后组内TC、TG、HDL-C比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。
2.7 两组安全性检测 两组治疗前后AST、Scr比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后对照组肝功能轻度异常（AST轻度升高）1例，其余未见肝肾功能异常病例，比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表6。
3 讨论
3.1 高脂血症的现状 流行病学调查表明，各人群中血脂水平相差悬殊，正常与异常血脂的划分是人为的，关于高脂血症的诊断标准，目前国际和国内尚无一个统一的方法[1]，亚洲心血管病合作研究显示：我国高脂血症呈现“三低”的状况：低知晓率、低治疗率、低达标率，2004年中国居民营养与健康现状调查发现，成人血脂异常患病率为18.6%，估计全国血脂异常患者数达1.6亿[8]，脂肪肝者有1.3亿人，而且数量还在增加中[9]。血脂异常的治疗是一个长期的、艰巨的工作，需要患者有良好的依从性，与医生很好地配合，才能达到较好的治疗效果[1]。西药调脂药一般需要长期服用，有的甚至需要终身服用[1]。由此产生药物副作用的风险增加，如他汀类调脂药不良反应包括肝脏转氨酶的升高，还可能诱发肌病、肌痛、肌炎，甚至横纹肌溶解，特别是高龄患者，严重肾功能不全患者以及联合使用多种药物包括贝特类降脂药物的患者，可能发生严重的横纹肌溶解，甚至可危及生命[2]。他汀类调脂药还可能产生肝炎、胰腺炎、胃肠道不适、阳痿、失眠等不良反应[10]。非诺贝特可能发生恶心、腹胀、腹泻、嗜睡、脱发、肌痉挛、肌强直、肌酸磷酸激酶及谷草转氨酶升高等[10]。烟酸有感觉温热、头痛头昏、皮肤干燥或发红、胃痛、血管扩张、心率失常、肝脏毒性反应等[10]。有资料显示，患者不依从性发生率为36%，有日益增高的趋势，说明书上所列的种种不良反应往往让患者望而却步[2]，导致血脂控制欠佳。合理用药要尽可能取得最好的治疗效果，承担最小的治疗风险，保证患者用药安全[2]。为特定人群设计理想的个体化治疗方案，从而达到提高疗效、减少和避免药物不良反应、减低医疗费用的目的，才是实现真正意义的药物个体化治疗[2]。目前人们越来越重视用中药、针灸等方式治疗高脂血症，而且中药、针灸治疗具有维持时间长、毒副作用较小的优点。
3.2 古代对高脂血症的相关论述 高脂血症为现代医学疾病名称，但是我國古代对该病本质的认识却源远流长，高脂血症源于《黄帝内经》的膏脂学说和津液学说，《灵枢·卫气失常》指出：“膏人者纵腹垂腴，肉人者上下容大，脂人者虽脂不能大”“膏者其内淖”，膏脂为津液之浊者，津从浊化为膏，凝则为脂[9]。《寿世传真》说：“食气胜元气者多肥”。《脾胃论》曰：“脾胃俱虚，则不能食而瘦，或少食而肥，虽肥而四肢不举”。《赤水玄珠》道：“若血浊气滞，则凝聚为痰。痰乃津液之变，遍身上下，无处不到”。《景岳全书·杂证谟》指出：“痰之化无不在脾，痰之本无不在肾”。不健康的饮食习惯和生活方式会使人产生病理变化，如《素问·通评虚实论》提出：“甘肥贵人，则膏粱之疾也”。《灵枢·逆顺肥瘦》说：“肥人……其为人也，贪于取也”。《素问·宣明五气篇》曰：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤”。《素问·上古天真论》说：“（女子）五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”“（丈夫）五八，肾气衰，发堕齿槁”。《素问·阴阳应象大论》言：“年四十，而阴自半也，起居衰也”。本研究均为35～80岁脾肾阳虚型高脂血症患者，由于身体机能减退，饮食不节，劳逸失度，嗜食肥甘厚味，脾阳虚衰，脾胃为后天之本，水谷之海，气血生化之源，脾失健运，水谷精微等营养物质的吸收、传输和布散失常，水湿痰饮内生，加之年迈肾阳亏虚，肾为先天之本，五脏六腑之阳都由肾阳温养，肾失温煦，肾中精气蒸腾气化失常，中运无权，津液代谢失衡，引起膏脂、痰浊、血浊积聚而形成高脂血症。
3.3 温针灸治疗脾肾阳虚型高脂血症机理分析 《灵枢·经脉》指出：“虚则补之”“损者益之”“劳则温之”“寒者热之”。《扁鹊心书》：“保命之法，灼艾第一”。《素问·异法方宜论篇》：“脏寒生满病，其治宜灸焫”。脾肾阳虚型患者宜补宜灸，用灸疗温中散寒，助阳通脉，振奋脾肾阳气。本研究观察组取脾、肾本脏背俞穴“脾俞、肾俞”，任脉关元、中脘，督脉命门。肾俞为引水之宅，藏精之关，可助阳化气，培元固本，配合足少阴肾经“腧穴、原穴”太溪针而灸之，补益肾气，滋肾助阳；中脘、关元为任脉经穴，任脉为阴脉之海，气血生化之本，关元为元气之关，足三阴与任脉之会，补而灸之，既能补益命门真火而扶振元阳，又能补三阴经气而填益阴精；脾俞配合足太阴脾经“合穴”阴陵泉燥湿健脾、助运中焦、振奋元阳。针取足阳明胃经“合穴”足三里、足太阳膀胱经脾俞、肾俞及督脉命门以补其阳，足三里、脾俞、命门针而灸之以振奋阳气，督脉为阳脉之海，其支者贯脊络肾，命门之火即肾阳，命门之水即肾阴，灸命门可温肾助阳，补元益火。足阳明胃经之“合”穴足三里，补而灸之，可补火生土，扶益元阳，诸穴相配，针灸兼施，既有振阳之针，又有益火之灸，取“离照当空，阴霾自散”之意。
3.4 中药汤剂治疗脾肾阳虚型高脂血症机理分析 中药汤剂基础处方以右归丸合参苓白术散加减治疗，脾肾阳虚型高脂血症患者因肾阳不足，命门火衰，火不生土，寒从内生，致脾胃虚寒，以右归丸温补右肾元阳，填精益髓，使命火之火得以归元，主治包括怯寒畏冷、寒侵溪谷而肢体痹痛、排尿性晕厥、神疲气怯、大便不实、泻痢频作、饮食少进、呕恶膨胀、寒在下焦而水邪浮肿[11]；参苓白术散益气健脾，渗湿止泻，为脾虚夹湿的代表方剂，临床可用于肢倦乏力、饮食不进、食少便溏、呕吐泄痢、中满痞噎等[12]。附子与熟地、肉桂、菟丝子、杜仲同治肾阳不足，补火益土，作用温和持久，附子散寒除湿，峻补元阳，中温脾阳，下补肾阳，《本草正义》曰：“附子，本是辛热大温，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药……凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治”。肉桂补火助阳，温经散寒，《本草汇言》说：“肉桂，治沉寒痼冷之药也，味厚辛甘大热，下行走里之物，壮命门之阳，植心肾之气，宣导百药，无所畏避，使阳长则阴自消”。菟丝子补脾肾阳气，补而不竣，温而不燥，守而能走。杜仲味甘性温，微辛，归肝肾经，《本草汇言》：“方氏<直指>云：‘凡下焦之虚，非杜仲不补；下焦之湿，非杜仲不利’”。《景岳全书》道：“善补阳者，必阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，故加熟地、枸杞子滋阴养血，《本草正》说：“枸杞……滋阴而不致阴衰，助阳而能使阳旺”，又指出：“此物微助陽而无动性，故用之以助熟地最妙”，《本草正》曰：“熟地兼温剂始能回阳”。白术、茯苓、党参益气健脾渗湿，茯苓味甘，淡平，可利水渗湿，健脾安神。《本草备要》：“（茯苓）甘温益脾助阳，淡渗利窍除湿”。白术味苦甘温，补气温脾，燥湿利水，党参补脾养胃，健运中气，《本草从新》说：“（党参）中气微虚，用以调补，甚为平安”。白扁豆味甘性微温，可健脾化湿和中，《日华子本草》：“（白扁豆）补五脏”。山药味甘，性平兼涩，归脾、肺、肾经，甘则补阳，可益气健脾，滋精固肾。《本草考证》：“山药能健脾补虚，滋精固肾，治诸虚百损，疗五劳七伤”。以上诸药合用，温补脾肾，益火补土，渗湿利浊，温而不燥，补而不滞，补中有行，行中有止。
3.5 本研究结果分析 本研究结果显示，治疗后，观察组总积分、主症积分、次症积分均低于治疗前及对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后，两组高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症、低高密度脂蛋白血症的疗效比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组治疗前后组内TC、TG、HDL-C比较，差异均有统计学意义，但两组组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。说明温针灸结合中药治疗在改善胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白方面与西药调脂药疗效相当。两组治疗前后AST、Scr比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后对照组肝功能轻度异常（AST轻度升高）1例，其余未见肝肾功能异常病例，比较差异均无统计学意义（P>0.05）。说明温针灸结合中药治疗无明显毒副作用，对照组出现1例肝功能轻度异常，说明西药调脂药有肝功能损害风险。故本研究结果提示温针灸结合中药疗法无他汀类、氯贝丁酸衍生物类等西药调脂药可能发生的不良反应及发病风险，毒副作用小，安全可靠，适合广泛长期应用，具有一定的临床推广应用价值。结果显示，观察组治疗前后组内的畏寒肢冷、眩晕、倦怠乏力、便溏等主症比较，差异均有统计学意义（P<0.05），对照组治疗前后组内主症比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但两组治疗后组间主症比较均有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗前后的食少、脘腹作胀、面肢浮肿的次症比较，差异均有统计学意义（P<0.05），但舌、脉比较均无统计学意义（P>0.05），对照组治疗前后次症比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但两组治疗后除脉沉细外的组间比较均有统计学意义（P<0.05）。提示温针灸结合中药治疗脾肾阳虚型高脂血症，在改善体质及“畏寒肢冷、眩晕、倦怠乏力、便溏、脘腹作胀、面肢浮肿”等伴随症状方面较西药调脂药具有明显优势。改善“食少”方面虽然两组疗效显著，但不能认为较西药调脂药具有明显优势；改善“舌淡质嫩苔白”方面虽然疗效不明显，但较西药调脂药具有明显优势；“脉沉细”方面，两组疗效均不显著。说明温针灸结合中药治疗疗程较短，脾肾阳气仍虚，寒湿余邪尚存，正气元阳尚待继续温扶。
综上所述，温针灸结合中药治疗高脂血症在改善血脂方面与西药降脂药疗效相当，在改善体质及“畏寒肢冷、眩晕、倦怠乏力、便溏、脘腹作胀、面肢浮肿”等伴随症状方面较西药调脂药具有明显优势，且安全性高。由于课题经费、实验条件有限、研究时间等原因，本课题尚有许多局限之处，没能做到多中心、大样本临床研究，未对各年龄段进行分层观察。对低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白、脂蛋白（a）升高等血脂异常未一并研究，对影响高脂血症的并发症、危险因素未纳入一起研究，有待今后进一步研究探索。
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（收稿日期：2018-03-13） （本文编辑：董悦）