【摘要】 目的：對老年高血压手术患者采用不同的麻醉方法，观察患者术中的应激反应，以期指导临床对老年高血压手术患者合理选择麻醉方法。方法：将本院诊治的68例老年高血压择期手术患者随机分为观察组（n=36）和对照组（n=32），观察组患者在手术过程中采用硬膜外阻滞复合全麻的麻醉方法，对照组患者在手术过程中采用单纯全麻的麻醉方法。对比观察两组患者术中应激反应（收缩压、舒张压、心率的具体值和波动值）发生状况和应用心血管活性药物的情况。结果：在T1时点，观察组的收缩压、舒张压、心率的具体值和波动幅度与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。在T2和T3时点，观察组的收缩压、舒张压、心率的具体值和波动幅度均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组中应用心血管活性药物的比例为8.33%，低于对照组的28.13%，差异有统计学意义（ 字2=4.566，P=0.033）。结论：对老年高血压手术患者采用硬膜外阻滞复合全麻的麻醉方法，有利于维持高血压患者术中的血流动力学稳定，使患者安全顺利度过手术，促进患者的恢复。
【关键词】 麻醉方法； 高血压手术； 老年； 应激反应
Effects of Different Anesthesia Methods on Stress Response in Elderly Patients with Hypertension/HUANG Jian，HUANG Xiao-hua，CHEN Rong-qiang.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：033-036
【Abstract】 Objective：To observe the stress response of patients with hypertension in the elderly by using different anesthesia methods in order to guide the rational choice of anesthesia for the elderly patients with hypertension.Method：In our hospital，68 elderly patients with hypertension undergoing elective surgery were randomly divided into observation group（n=36） and control group（n=32）.The patients in the observation group were treated by epidural block combined with general anesthesia during the operation，the patients in the control group received only general anesthesia during the operation.The occurrence of stress response （systolic blood pressure，diastolic blood pressure，heart rate and fluctuation） and the application of cardiovascular active drugs in two groups were observed and compared.Result：At T1，the systolic pressure，diastolic pressure and heart rate of the observation group compared with the control group，the differences were not statistically significant（P>0.05）.At T2 and T3，the systolic and diastolic blood pressure and heart rate of the observation group were lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The proportion of cardiovascular active drugs of the observation group was 8.33%，which lower than 28.13% of the control group，the difference was statistically significant（ 字2=4.566，P=0.033）.Conclusion：The anesthesia method of epidural block combined with general anesthesia for elderly hypertension patients is helpful to maintain the hemodynamics stability in patients with hypertension，and make the patients safely and smoothly through the operation， and promote the recovery of patients.
【Key words】 Anesthesia； Hypertension； Elderly； Stress response
First-author’s address：Yunfu People’s Hospital，Yunfu 527300，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.009
随着社会的发展，社会老龄化越来越严重，老年高血压患者也越来越多，需要进行手术治疗的老年高血压患者的比例也随之增加。长期持续的高血压状态可以影響患者多脏器的结构和功能，导致患者的心肺储备功能和代偿能力显著降低，出现相应的退行性改变。手术和麻醉过程中，患者容易出现心血管的应激反应，以及心律失常、心力衰竭等严重并发症，对手术的耐受性差[1-2]。因此，对于老年高血压手术的患者，麻醉方式的合理选择有着重要的意义[3-4]。本研究对本院择期老年高血压手术患者采用不同的麻醉方法，观察患者术中的应激反应，以期指导临床对老年高血压手术患者合理选择麻醉方法，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年1月-2017年2月在本院诊治的68例老年高血压择期手术患者。纳入标准：（1）年龄>65岁；（2）高血压的诊断符合1999年世界卫生组织及国际高血压学会制定诊断标准[5]，均属于ASAⅡ或Ⅲ级高血压患者，术前血压控制良好；（3）择期手术患者；（4）既往无严重心脑血管疾病、肝肾功能减退、精神疾病、恶性肿瘤等病史；（5）无手术和麻醉禁忌证；（6）对此次研究知情同意。其中男29例，女39例，年龄68～81岁，平均（70.19±6.72）岁；手术类别：普外科手术
26例，骨科手术18例，妇科手术20例，心胸外科手术4例。根据随机数字表将患者随机分为观察组（n=36）和对照组（n=32）。两组患者性别、年龄、手术类别、术前血压和心率等一般情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 麻醉方法 两组高血压患者在手术前常规注射苯巴比妥钠（2 mg/kg）和阿托品（0.01 mg/kg）。
（1）观察组患者在手术过程中采用硬膜外阻滞复合全麻的麻醉方法。患者采取左侧卧位，静脉输注乳酸林格液，同时进行硬膜外穿刺，根据手术切口中心部位需阻滞范围相应的椎间隙行硬膜外穿刺并置管3 cm，外导管注入3 mL的2%利多卡因试验剂量，无全脊麻反应后注入0.5%罗哌卡因5 mL，测得有固定麻醉阻滞平面后进行全麻诱导、气管插管。诱导药物为咪达唑仑（0.08 mg/kg）、丙泊酚（1.5 mg/kg）、顺式阿曲库胺（0.2 mg/kg）、芬太尼（3 μg/kg）。气管插管后连接呼吸机进行机械通气，调整潮气量为8 mL/kg，调整呼吸频率为12 bpm，维持吸呼比在1∶2，维持呼气末PCO2分压为35～45 mm Hg。根据高血压患者具体的临床需要来调节机体需要维持的麻醉深度，于硬膜外分次间断追加0.5%盐酸罗哌卡因5 mL、静脉间断追加顺式阿曲库胺和芬太尼、微量泵静脉持续泵入丙泊酚。麻醉药物在手术缝皮时予以停用，患者神志清醒时予以气管导管拔除。（2）对照组采用单纯全麻的麻醉方法。患者采取平卧位，静脉输注乳酸林格液，同时进行麻醉诱导。诱导药物为咪达唑仑、丙泊酚、顺式阿曲库胺、芬太尼。气管插管后连接呼吸机进行机械通气，调整潮气量为8 mL/kg，调整呼吸频率为
12次/min，维持呼吸比在1∶2，维持呼气末PCO2分压为35～45 mm Hg。根据高血压患者具体的临床需要来调节机体需要维持的麻醉深度，麻醉维持方式为静脉间断追加顺式阿曲库胺、静脉连续泵入丙泊酚3～8 mg/（kg·h）及瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）、吸入七氟醚。麻醉药物在手术缝皮时予以停用，患者神志清醒时予以气管导管拔除。
1.3 观察指标 记录两组患者麻醉前（T0）、气管插管时（T1）、气管插管后30 min（T2）、拔管时（T3）的血压、心率的具体值。计算患者血压和心率的波动幅度，波动幅度=（观察时刻的血压或心率数值-麻醉前数值）。对比观察两组患者术中艾司洛尔、阿托品、麻黄碱、乌拉地尔等药物的病例数。术中当患者SBP上升超过基础值20%时予乌拉地尔，下降超过基础值20%时予麻黄碱；HR上升大于100 次/min时予艾司洛尔，下降小于50次/min时予阿托品。术毕待患者基本清醒、肌力恢复满意、潮气量大于8 mL/kg后吸痰拔管[3]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者不同时刻血压与心率比较 在T1时点，观察组的收缩压、舒张压、心率的具体值和波动幅度与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；在T2和T3时点，观察组的收缩压、舒张压、心率的具体值和波动幅度均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组T2和T3两个时点的SBP、DBP、心率均高于T0时点，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2～4。
2.2 两组药物使用情况比较 观察组中应用麻黄碱、艾司洛尔和和乌拉地尔各1例，共3例，占8.33%（3/36）；对照组中应用麻黄碱和阿托品各1例、艾司洛尔3例、乌拉地尔4例，共9例，占28.13%（9/32），两组比较，差异有统计学意义（ 字2=4.566，P=0.033）。
3 讨论
麻醉是手术中必不可少的部分，麻醉对于手术是否能够成功起到了很大的作用。随着社会的发展，社会老龄化越来越严重，老年高血压患者也越来越多，老年高血压患者进行手术是临床中的比较常见的一种手术，其麻醉方式的选择对高血压患者有着不同的影响[6-11]。本研究结果显示，对照组T2和T3两个时点的SBP、DBP、心率均高于T0时点（P<0.05），术中应用麻黄碱、阿托品、艾司洛尔和乌拉地尔共9例，占28.13%（9/32），提示对于老年高血压患者，单纯气管插管全身麻醉下施行手术会带给机体较严重的心血管应激反应，从表2～4中可以看出，对照组T2和T3两个时点的血压和心率的波动幅度较麻醉前升高明显也可以证实其心血管应激反应。其原因可能为：全麻插管后控制呼吸可以明显升高患者胸内压及腹内压，同时手术是一种有创操作，这两因素作为伤害性刺激兴奋相应区域神经末梢，导致交感活性增加，引起神经内分泌活动改变，从而出现血压升高、心率加快，以及冠状动脉痉挛、心衰、心梗等应激反应。另外，高龄和高血压患者的心血管系统结构和功能多受到影响，顺应性多降低，面对同样的刺激，心血管应激反应程度较正常人明显增强。
心血管应激反应强度过大常常会伤害患者，造成机体出现急性左心衰、急性心梗、脑出血等严重并发症[12-17]。为了减少术中相关并发症的发生，降低应激反应对机体的伤害，指导临床对老年高血压手术患者合理选择麻醉方法，防止手术期间血压波动剧烈、保持血压稳定具有重要意义。笔者对老年高血压手术患者采用硬膜外麻醉复合全麻的麻醉方式，结果发现，观察组T2、T3两个时点SBP、DBP、心率与同组T0比较，差异均无统计学意义（P>0.05），且均明显低于对照组各相应时点相应数值，观察组T2、T3两个时点SBP、DBP、心率的波动幅度明显低于对照组各相应时点相应波动数值（P<0.05），术中麻黄碱、阿托品、艾司洛尔和乌拉地尔等药物的使用例数也明显少于对照组（P<0.05）。提示采用硬膜外麻醉复合全麻的麻醉方式的患者能有效抑制老年高血压患者手术期间的心血管应激反应，从而较单纯全麻大大提高患者围手术期的安全系数。国内有不少学者在老年人手术中对比了这两种麻醉方法的优劣，文献[18-20]报道认为，对老年腹腔镜胆囊切除术采用全身麻醉复合硬膜外阻滞比单纯行丙泊酚联合瑞芬太尼全身麻醉应激反应影响小，且心率及血压较平稳，隋金玲等[21]在老年人上腹部手术中采用全身麻醉复合硬膜外阻滞较单纯全麻更能保证患者术中保持正常的生理指标，以保证患者的生命安全，提高手术效果。分析其原因为：全身麻醉对大脑皮层边缘系统产生抑制，硬膜外阻滞对手术伤害性刺激向中枢的传导进行了阻断，硬膜外麻醉联合全麻对手术区域的传入神经和交感神经同时进行阻滞，对手术伤害性刺激引起的脑垂体和肾上腺髓质激素分泌进行阻断，使脑垂体和肾上腺髓质减少儿茶酚胺、皮质醇、醛固酮等应激激素的释放，减少了应激性血压升高、心率增快，以及交感神经兴奋主导的心血管应激反应的发生[22]。
综上所述，对老年高血压手术患者采用全麻复合硬膜外麻醉的方式，可以有效抑制手术期间的心血管应激反应，从而可以有效预防心衰、心梗、高血压危象等严重并发症的发生，保证患者安全、顺利的度过手术，有利于老年高血压患者的康复。
参考文献
[1]曾因明，邓小明.麻醉学新进展[M].北京：人民卫生出版社，2006：493.
[2]张珍妮，雷晓鸣，吕建瑞，等.右美托咪定对全麻下老年患者全膝关节置换术应激反应和拔管反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（10）：941-944.
[3]皮宁.不同麻醉方式对老年高血压妇科手术患者的影响比较[J].中国伤残医学，2014，22（2）：95-96.
[4]谭祖英.两种麻醉方式在老年高血压手术患者中的应用效果分析[J].中外医学研究，2015，13（29）：133-134.
[5]陈建华，宋和平，陆瑾.国内外高血压诊断标准比较[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（5）：527.
[6]吴耀滨，禤星华，梁杏美.喉罩与气管插管全麻麻醉对高血压患者应激反应和循环系统的影响[J].临床医药指南，2013，11（15）：150-151.
[7]王敏，谢林碧，黄伟文，等.外周神经阻滞与腰-硬联合麻醉对老年高血压患者下肢手术应激反应的影响[J].中国药房，2016，27（2）：228-230.
[8]范丹，冀承杰，徐广民，等.连续股神经阻滞复合局部浸润麻醉对老年患者全膝关节置换手术术后的镇痛效果和应激反应的影响[J].四川医学，2016，37（7）：709-712.
[9]赵毅.不同麻醉方式对老年高血压患者术中应激反应影响观察[J].黑龙江医学，2013，37（10）：965-966.
[10]张占军，胡腾，周华.不同麻醉方式对老年高血压患者上腹部术中应激反应的探讨[J].临床合理用药，2013，6（11）：25-26.
[11]张海山，王大龙，左振芳，等.Supreme喉罩与气管插管对老年高血压患者人工膝关节置换术应激反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2014，30（6）：577-580.
[12]黄昌林，陈本军，章敏.喉罩在介入血管外科全麻中的临床应用[J].临床麻醉学杂志，2010，26（2）：177-178.
[13]王纯辉，顾尔伟，张雷，等.Supreme喉罩在神经外科手术中的应用效果[J].临床麻醉学杂志，2011，27（6）：547-549.
[14]安政庄，杨宗林，张玉勤.BIS监测调控麻醉深度对老年高血压患者术中应激反应的影响[J].陕西医学杂志，2017，46（3）：352-354.
[15]刘圆，曾彦茹，许立新，等.达克罗宁胶浆对老年高血压患者全麻诱导气管插管期间应激反应的影响[J].广东医学，2016，37（12）：1770-1774.
[16]郑永超，黄燕，姜虹.右美托咪定对老年高血压患者全麻诱导气管插管应激反应的影响[J].重庆医学，2016，45（9）：1220-1222.
[17]冯建伟，周树保，郭锐，等.右美托咪定联合依托咪酯对老年患者气管插管应激反应的影响[J].广东医学，2016，37（16）：2490-2491.
[18]陈适，彭秀兰，易能芬.不同麻醉方法对老年腹腔镜胆囊切除术患者应激反应的影响[J].浙江创伤外科，2016，21（2）：390-391.
[19]张维义.不同麻醉方法對老年患者腹腔镜下胆囊切除术应激反应的影响[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（65）：82.
[20]孙建坤，王娟，徐忠东，等.不同麻醉方法对老年患者行腹腔镜胆囊切除术应激反应的影响[J].宁夏医学杂志，2016，38（9）：827-829.
[21]隋金玲，毛雪娣.不同麻醉方式对老年高血压患者上腹部手术应激反应的探讨[J].中外医疗，2015，35（34）：87-88.
[22]魏海军.不同麻醉方式对老年高血压患者的影响[J].中国实用医刊，2012，39（2）：82-83.
（收稿日期：2017-04-11） （本文编辑：张爽）