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[摘要] 目的 分析急性失代償期心力衰竭老年患者的近期预后情况及其影响因素。 方法 回顾性分析2014年1月～2016年12月宝鸡市中医医院收治的急性失代偿心力衰竭的老年（≥60岁）患者135例的临床资料。根据近期预后情况将患者分为两组，未发生不良心血管事件的对照组及发生不良心血管事件的观察组。比较两组患者的一般临床资料，采用多因素Logistic回归分析急性失代偿期心力衰竭患者发生不良心血管事件的危险因素。 结果 135例患者中，65例（48.15%）发生了不良心血管事件，70例（51.85%）患者未发生不良心血管事件。两组患者的性别、血压、病因及肌酸激酶同工酶、血尿素氮（BUN）水平差异无统计学意义（P > 0.05），而年龄、体重指数（BMI）、NYHA分级、血肌酐（Scr）、肾小球滤过率（GFR）、左室射血分数（LVEF）、脑钠肽前体（NT-proBNP）、肌钙蛋白I（cTnI）及神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平差异有统计学意义（P < 0.05）；Logistic多因素回归分析结果显示，年龄≥70岁、BMI>35 kg/m2、LVEF<50%、NYHA分级Ⅳ级、NT-proBNP>3600 pmol/L是老年急性失代偿心力衰竭患者合并不良心脏事件的危险因素（OR = 2.198、1.647、3.887、3.542、2.239，P < 0.05）；相关性分析结果示，NT-proBNP与年龄、BMI无相关性（P > 0.05），NT-proBNP与NYHA分级呈正相关（r = 0.546，P < 0.05），而与LVEF呈负相关（r = -0.423，P < 0.05）。 结论 高龄、肥胖、NYHA分级Ⅳ、低LVEF及高NT-proBNP水平是老年急性失代偿心力衰竭患者预后的影响因素，且NYHA分级、LVEF与NT-proBNP有明显的相关性，因此对于高NYHA分级、低LVEF的患者，应予以高度重视。
[关键词] 老年；急性失代偿；心力衰竭；预后；不良心脏事件；影响因素
[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（b）-0052-04
[Abstract] Objective To analyze the recent prognosis of patients with acute decompensated heart failure and its influencecing factors. Methods From January 2014 to December 2016， in Traditional Chinese Medicine Hospital of Baoji City， the clinical data of elderly 135 patients （≥ 60 years） with acute decompensated heart failure were retrospectively analyzed， they were divided into two groups according to the prognosis： patients without adverse event were as the control group and patients with adverse event were as the observation group. The clinical data of patients in the two groups were compared； the influencing factors of prognosis were analyzed by multi-factor Logistic regression analysis； the Spearman rank correlation coefficient analysis was used to analyzed the correlation between the risk factors of major adverse cardiovascular events and level of NT-proBNP. Results There were 65 patients （48.15%） with adverse event and 70 patients （51.85%） without adverse event among 135 patients. There was no statistically significant difference in the sex， blood pressure， pathogenesis， CK-MB and pathogenesis of patients between the two groups （P > 0.05）； the age， BMI， NYHA classification， serum creatinine， GFR， LVEF， NT-proBNP， cTnI and level of NSE of patients in the two groups had statistically significant differences （P < 0.05）. Logistic regression analysis showed that the multiple factors， age≥70 years， BMI>35 kg/m2， NYHA class Ⅳ， LVEF <50%， NT-proBNP>3600 pmol/L were the influence factors of major adverse cardiovascular events in elderly patients with acute decompensated heart failure （OR = 2.198， 1.647， 3.887， 3.542， 2.239， P < 0.05）. Conclusion Age， obesity， NYHA classification Ⅳ， lower LVEF and higher level of NT-proBNP is the influencecing factors of the recent prognosis of elderly patients with acute decompensated heart failure，and NYHA classification， LVEF has obvious correlation with the NT-proBNP，so the clinical should pay attention to these patients who with higher NYHA classification and lower LVEF.
[Key words] Elderly； Acute decompensated； Heart failure；Prognosis； Major adverse cardiovascular events； Influencecing factors
急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量降低、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿或组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，临床上以左心衰竭最为常见。根据不同的病理生理及发作时间可以分为新发生的AHF、急性失代偿性心力衰竭和晚期或终末期心力衰竭，其中急性失代偿性心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF）约占心力衰竭住院患者的75%，通常是在原有慢性HF的基础上出现急性失代偿而发生的[1]。目前，已有大量关于AHF不良预后的预测指标的研究，然后大多数研究[2-3]均显示的预测指标的特异性并不高，如血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、低钠血症、肌钙蛋白水平升高等。研究显示[1，4-6]，脑钠肽前体（N-terminal-probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）为反映心室功能不良的灵敏指标，在心力衰竭诊断及预后评估中具有重要作用，是患者死亡及再次入院的重要预测因素。目前，采用NT-proBNP评估老年心力衰竭不良预后研究报道较多，且而关于其他指标的研究却很少。本文回顾性分析宝鸡市中医医院收治的135例老年急性失代偿心力衰竭患者的临床资料，分析患者的预后情况及其影响因素，从而为提高老年心力衰竭患者生存率提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2014年1月～2016年12月宝鸡市中医医院收治的急性失代偿心力衰竭的老年患者135例的临床资料。根据近期（3个月内）预后情况将患者分为两组未发生不良心血管事件的对照组及发生不良心血管事件的观察组。不良心脏事件诊断标准：心源性死亡、非致死性心肌梗死、脑卒中、反复发作心绞痛住院、心力衰竭住院、冠脉血运重建及其他原因死亡情况等再次住院。
纳入标准：①符合《2014版中国心力衰竭诊断和治疗指南》[7]中关于心力衰竭的诊断标准；②年龄≥60岁；③美国心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅰ～Ⅳ级；④临床资料完整；⑤知情同意并签署知情书。
排除标准：①心包炎、先天性心脏病；②严重肝功能衰竭者、恶性肿瘤者；③甲亢、甲减等内分泌系统疾病。④严重肝肾疾病、贫血、血液系统疾病及近期输血者等；⑤自身免疫疾病、急性创伤、急慢性感染或变态反应性疾病者；⑥有明显肝或肾脏原发疾病的心力衰竭患者；⑦住院时间<48 h者，随访期间失访、随访间隔>1个月、随访<3个月者。
1.2 方法
收集患者年龄、性别、体重指数、血压、NYHA分级、病因等一般资料，观察BUN、Scr、肾小球滤过率（GFR）、左室射血分数（LVEF）、NT-proBNP、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、肌钙蛋白I（cTnI）水平，统计两组年龄（<70岁、≥70岁）、体重指数（<25 kg/m2、25～35 kg/m2、>35 kg/m2）、Scr>133 mmol/L、GFR<90 mL/（min·1.73 m2）、LVEF<50%、NT-proBNP>3600 pmol/L、cTnI<3 μg/L患者占比；分析老年急性失代偿心力衰竭患者合并不良心脏事件的各影响因素与NT-proBNP的相关性。
1.3 统计学方法
采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。采用Logistic多因素回归分析老年急性失代偿心力衰竭患者合并不良心脏事件的影响因素；采用Spearman秩相关系数进行相关性分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般临床资料的比较情况
135例患者中，65例（48.15%）发生了不良心血管事件，其他70例（51.85%）患者未发生不良心血管事件。合并不良事件组年龄平均为（69.89±16.51）岁，无不良事件组年龄平均为（65.58±15.64）岁。两组患者男性占比、血压、病因、血BUN、CK-MB差异无统计学意义（P > 0.05）；两组患者的年龄（<70、≥70岁）、体重指数（<25 kg/m2、25～35 kg/m2、>35 kg/m2）、NYHA分级、Scr> 133 mmol/L、GFR<90 mL/（min·1.73m2）、LVEF<50%、NT-proBNP>3600 pmol/L、cTnI<3 μg/L患者占比及NSE水平比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。表1。
2.2 患者合并不良心脏事件的影响因素分析
单因素分析结果显示年龄、体重指数、NYHA分级、血BUN、Scr、GFR、LVEF、NT-proBNP、NSE与老年急性失代偿心力衰竭患者合并不良心脏事件有关，对其进行Logistic多因素回归分析结果显示，年龄≥70岁、体重指数>35 kg/m2、NYHA分级Ⅳ级、LVEF<50%、NT-proBNP>3600 pmol/L是老年急性失代偿心力衰竭患者合并不良心脏事件的危险因素（P < 0.05）。见表2。
2.3 各影响因素与NT-proBNP的相关系分析
Spearman秩相关分析结果显示： NT-proBNP与NYHA分级呈正相关（r = 0.546，P < 0.05），而与LVEF呈负相關（r = -0.423，P < 0.05）。
3 讨论
ADHF是导致心血管疾病患者住院和死亡的最主要原因之一，常发生在高龄老年住院患者中，由于老年患者多合并各种疾病，如冠心病、糖尿病、高血压病、肺心病、心律失常等，且这类疾病往往是导致心力衰竭的重要原因或直接病因，因此心力衰竭患者的症状并不典型，且老年心力衰竭患者多起病急、病情重，常常导致心源性死亡、非致死性心肌梗死、脑卒中、反复发作心绞痛住院等不良心血管事件。因此，及时准确评估老年患者的预后与诊断同等重要。目前，临床上通常根据患者的病史和体格检查结果去判断患者心脏的危险因素和心功能状况，但还需同时考虑其发病原因及合并症，如糖尿病、高血压病、肾功能不全以及肺部疾病，这些因素均可影响患者的预后[8-9]，因此寻找可以有效评估患者预后的临床指标尤为重要。
NT-proBNP是由前BNP分解成无活性的N端前BNP，NT-proBNP为反映心室功能不良的灵敏指标，在心力衰竭诊断及预后评估中具有重要作用，是终点事件（死亡与再次人院）重要预测因NT-proBNP是反映心室功能不良敏感而特异的指标，对SHF的诊断有重要意义，因而临床上已应用NT-pmBNP作为SHF的诊断生化标志物[10-13]。本此研究也发现，不良预后患者的NT-proBNP水平明显高于预后较好的患者。有研究发现，急性失代偿性心力衰竭是原发疾病突然加重，病情危急，病死率高，是心力衰竭患者再住院的主要原因[14-17]，分析本研究对象的原发病，以高血压病和冠心病最为常见。Asano等[18]研究还发现，NYHA分级Ⅳ级患者与年龄≥75岁、女性、缺乏特发性扩张型病因、保留EF具有较高住院死亡率相关，因此在评估NYHA分级Ⅳ级患者住院死亡率时应考虑这些因素。本次研究对两组患者的NYHA分级情况进行了分析，所有患者NYHA分级均为Ⅲ级及以上，其中观察组中NYHA分级Ⅳ级者占比明显高于对照组。
此外，本研究结果还ADHF患者的预后与其性别、血压、病因及血BUN、CK-MB水平无明显关系，而与患者的年龄、体重指数、NYHA分级、肾功能、LVEF、NT-proBNP、cTnI及NSE水平存在一定的关系。赵立杰等[19]的研究结果也显示，NSE水平随NYHA分级增大而升高，且NSE水平越高，LVEF越低，左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）、NT-proBNP及肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平越高，提示血清NSE浓度与急性失代偿心力衰竭患者NYHA分级严重程度密切相关，是其预后的独立危险因子。因此本次研究也对这些因素进行了回归分析，结果显示，年龄≥70岁、BMI>35kg/m2、NYHA分级Ⅳ级、LVEF<50%、NT-proBNP>3600 pmol/L是老年急性失代偿心力衰竭患者合并不良心脏事件的危险因素，鉴于目前大量研究已经肯定了NT-proBNP在急性失代偿心力衰竭中的应用价值[20-21]，本研究还发现NT-proBNP与NYHA分级呈正相关，而与LVEF呈负相关。
综上所述，高龄、肥胖、NYHA分级Ⅳ、高LVEF及NT-proBNP水平是老年急性失代偿心力衰竭患者并发不良心脏事件的危险因素，且NYHA分级、LVEF与NT-proBNP有明显的相关性，对于这类患者，临床上应予以高度重视。
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（收稿日期：2017-02-13 本文編辑：苏 畅）