摘 要:医学科学技术的成就不断为人类带来福音与希望,但医学实践未能让消费者完全感受到更高满意度的服务,其重要原因是健康需求内容不断变化,医学服务模式的滞后与健康新内涵之间产生缺位。为了改变这种状况,应在对健康概念、健康风险与健康需求全面分析的基础上,转变医学服务模式,如创新医学教育、改变临床服务和医院运作与管理模式等。
关键词:健康新概念;健康管理;医学服务模式;医学教育;医院管理
中图分类号:C913.4文献标识码:A
文章编号:1003—0751(2010)01—0114—06
近年来,我国医学技术水平突飞猛进、医疗服务环境大大改善。然而,卫生服务消费者(患者)对医疗服务的满意度不仅未有提升,反有降低的迹象。卫生工作者的辛勤劳动未得到大众认可,其职业声誉近年甚至跌至低谷。除了市场化导向的不当医改政策是造成这一现状的因素之外,技术至上主义盛行的医学服务模式与健康需求变化趋势之间形成的巨大反差,应是其中的重要原因。本文拟对此进行重点分析,探讨健康新概念、健康风险、健康需求变化与医学服务模式的转变。
一、健康新概念
健康是医学中最重要且最基本的概念之一。要剖析医学服务模式问题,首先要从健康概念谈起。在贝克尔看来,健康是一个机体或有机体的部分处于安宁的状态,它的特征是机体有正常的功能以及没有疾病。这个定义以常识为基础,将健康简单地定义为躯体没有症状和体征。症状和体征是医疗专家主要是医生用来确定生理机体是否处于某种生物学紊乱状态的证据。医学认为,人体处于生物学紊乱状态时,执行正常生理机能的能力就会降低,需要接受适当的医学治疗,以使躯体恢复到原来的健康状态。显然,贝克尔的健康定义只是没有疾病的定义。无病与健康划等号,结果会导致人们把注意力集中在熟悉的机能失调体征上,反而放松了对预防疾病和促进机能提高的努力。在当今社会,尤其是医学领域,工作和科学研究的重点大都放在对健康的拯救上,而健康风险控制和健康资产维护的研究和实践却相对薄弱。这种“救火”式的医学思维和服务方式深深影响着现代医学的发展和运行模式。
国内外心理学家、医学家对心理健康问题有不少精辟见解。心理学家麦灵格说:心理健康是指人们对于环境以及人们相互之间具有最高效率及快乐的适应情况。不只是要有效率,也不只是要能有满足之感,或是能愉快地接受生活的变故,而要三者都具备。心理健康的人应能保持平静的情绪,有敏锐的智能,适合于社会环境的行为和愉快的气质。至于身体健康与心理健康孰轻孰重,学术界分歧很大。著名心理学家马斯洛认为心理健康比生理健康更重要。实际上,身体健康是心理健康的物质基础,心理健康又是身体健康的精神支柱。良好的情绪状态可以使生理功能处于最佳状态,反之则会降低或破坏某种功能而引起疾病。身体状况的改变可能带来相应的心理问题,生理上的缺陷、疾病,特别是痼疾,往往会使人产生烦恼、焦躁、忧虑、抑郁等不良情绪,导致各种不正常的心理状态。作为身心统一体的人,身体和心理是紧密依存的两个方面。
医学社会学者认为,健康是任何个体或社会充分发挥其功能的必要前提。从社会功能角度出发,杜博斯给出了健康的定义,即健康可以看成发挥功能的能力。在将健康的医学定义改变为健康的社会学定义的开拓性研究中,帕森斯最先阐述了对健康概念的新分析,即健康可以解释为已社会化的个人完成角色和任务的能力处于最适当的状态。社会上的每一个人都要去履行他自己的特殊职责,假如这些职责不能完成,那么,相互依赖和交织在一起工作的复杂网络(社会体系)就会崩解。可见,帕森斯关于健康的社会学定义是以个人参与复杂社会体系的本质为基础的。
1946年,WHO(世界卫生组织)宪章将健康定义为,健康是一种完整的生理、心理以及社会适应的良好状态,而不仅仅是没有疾病或身体虚弱。该定义建立在医学、心理学和社会学等学科关于健康研究的科学论证之上,是迄今为止关于健康的最权威定义。由此,健康状况不仅是简单地判断一个人是否生病或受伤,它同样意味着一种完全安适的状态。60多年来,虽然世界卫生组织的健康概念一直沿用至今且从未改变,但是我们面临的一个现实问题是,如何正确理解健康的内涵。这一关键问题从理论到实践到目前为止还没有真正得到解决。
我们试把WHO关于健康的表述理解成三个递进层次的状态:第一,身体健康,又称生理健康或躯体健康(physical health),指躯体健康,躯体的结构完好、功能正常,躯体与环境之间保持相对的平衡。这也就是贝克尔意义上的健康。第二,心理健康,又称精神健康(mental health),指人的心理处于完好状态,包括正确认识自我、正确认识环境和及时适应环境。第三,社会适应能力良好(social well-being),指个人的能力在社会系统内得到充分的发挥,人能够有效地扮演与其身份相适应的角色,个人的行为与社会规范一致,和谐融合。社会适应性归根结底取决于生理和心理的素质状况。
沃林斯基与其研究团队构建了健康的三维概念图,将人的健康状况分为八种不同的可能性,这有助于加深对WHO健康内涵的理解。处于第一种健康状况的个人在正常情况下符合WHO的定义,处于第八种健康状况的个人病情严重,在WHO定义中所提到的上述三个方面都被评定为有病。据此,可将八种健康状况贴上标志(见表1)。
据沃林斯基的调查,处于正常健康的人在人群中所占的比例不到一半,而严重患病者要占10%左右。如果将表1中的第一种健康状况即正常健康的A点作为起点,第八种健康状况即严重病伤的B点作为终点,则可用图1来简单描述一个人在现实中的健康状况(见图1)。此时,A点实际上表示健康状况的理想状态(完全健康),这类人是极少数的;B点表示此人已病入膏肓,这种人也为数不多。绝大多数人的健康状况都是处于完全健康与濒临死亡之间的动态过程,如图1中的C点,位于AB之间的线上,且在AB之间处于移动的状态。健康状况越好离A点越近,病情越严重则更接近B点。
上述分析说明,不能把健康和疾病看成是对立的二元关系,二者是共生共存的。医学服务如果仅专注于躯体健康,那么医学本应发挥的功能会大大降低。
二、健康危险因素与健康需求变化
按常理推断,随着社会、经济的发展和生活水平的不断提高,人们的健康状况会越来越好,至少人们对健康改善的预期会更加乐观,然而事实并非完全如此。在现代社会,人们的身体健康、精神与心理健康问题凸显,对现有的卫生服务体系和医学服务模式提出了严峻的挑战。
1.健康风险因素增多令现代医学作用受限
(1)全球化时代,人类健康脆弱性增加。正如德国社会学家、风险社会理论的首创者乌尔里希•贝克所说,现代人是“生活在文明的火山上”。现代社会在创造灿烂的科技文明之时,也正在生产着大量的健康风险:核辐射及核战争威胁,各种新型的甚至不知后果的化学物品被生产且被广泛应用于生活领域,各个国家及其民众的生活更加紧密相连,人与人之间的依赖性更强等等。这些都在相当程度上改变和影响着人类的生存环境,潜伏着前所未有的财务和健康风险①。新千年伊始发生在美国的“9•11事件”,造成大量经济损失和人员伤亡。该事件带给人们心灵的创伤短时间难以抚平,至今令医学界头痛。当时,现代传媒技术以“现场直播”的形式让更多的民众“亲临”了灾难的发生,这给人们心中留下了很深的负面影响。2003年,SARS病毒肆虐了全球32个国家和地区,这让各国政府和民众对健康问题产生极大担忧,尤其SARS病毒直接而猖狂地威胁医务人员的生命安全,使民众更加恐惧。这场疫情重创了全球经济,也使得人们认识到在“地球村”时代,人与人之间的联系多么密切,人类的健康多么脆弱。2009年开始爆发的甲型H1N1流感疫情,尽管有WHO和各国政府的竭力防控,但是在过去的半年多时间里仍然造成了其在100多个国家的广泛流行。这对于处于全球金融危机下的世界经济来说雪上加霜。有人说,病毒在人际间的传播已以飞机的飞行速度展开,而健康威胁信息的传播“得益”于互联网的存在而让每个人即时可得。健康风险不仅来自事件本身,事件背后所需的心理支持更显重要。对于这些,医学界已显力不从心,需要全社会动员。
(2)慢性病和生活方式疾病成为威胁人群健康的主要杀手。2002年,世界卫生报告首次全面系统地分析了全球疾病负担和主要危险因素。报告明确指出,慢性非传染性疾病(简称“慢性病”)不论是在发达国家或发展中国家(最贫困的发展中国家除外)都已成为疾病的主要负担,它根据引起全球和地区疾病负担危险因素的大小确定了血压、烟草、乙醇、胆固醇、超重、水果蔬菜摄入不足、缺乏体力活动等前10个危险因素。2005年,WHO《预防慢性病:一项至关重要的投资》报告再次指出,目前慢性病不仅是世界上最首要的死亡原因,而且由慢性病造成的死亡人数已占所有死亡人数的60%。2006年,《中国慢性病报告》表明,1991—2000年中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势,已经由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%。如果按照死亡谱分类,在我国2000年的慢性病死亡者中,死于心脑血管疾病、肿瘤、慢性阻塞性肺部疾患、糖尿病直接死亡的人数,分别占总死亡人数731万的34.0%、19.3%、17.6%和1.2%。另据《2002年中国居民营养与健康状况调查报告》,全国有高血压患者已达1.65亿,其中18—59岁劳动力人口有1.1亿人患病。从医学角度讲,高血压病发展到后期,会引起严重的并发症,所以高血压实际上已成为我国居民健康的头号杀手。慢性病一方面严重影响了我国劳动力人口的健康,另一方面也给个人、家庭和社会造成了沉重的经济负担。与此同时,慢性病相关危险因素流行日益严重,膳食不合理、运动不足及吸烟是造成多种慢性病的三大行为危险因素,而这些危险因素靠单纯的医学手段根本无法消除。
2.医疗消费的增加并没有带来人们健康状况的极大改善
在日常生活中,虽然很多人以健康为首要目标,但他们常常以各种方式,如暴饮暴食、吸烟、久坐少动等,做出与健康诉求不符甚至完全相悖的选择。人们往往更重视其他需求的满足,而当身体有恙时,才寄希望于神医的药到病除。有些人此时开始不惜任何代价进行医疗消费欲挽回健康。其实,健康和医疗之间的联系并非如想象的那样直接而紧密,只是医疗卫生部门的特殊之处在于它对健康、痛苦、生与死的影响是直接、持续而强有力的。因此,虽然多数时候人们所花的费用并没有达到健康改善的预期效果,但人们仍然幻想健康的金钥匙掌握在医生那里。美国正在为自己的诊疗模式的卫生服务体系付出高昂代价。2006年美国的卫生总费用已经达到GDP的16.0%,这个比例在所有国家中是最高的,但美国人的相关健康指标却只处于中上水平②。
在我国,卫生总费用1990年以前一直在低位运行,20世纪90年代以后增速较快。到了2000年,卫生总费用已高达4500多亿元。2005年相对于2000年又几乎翻了一番,达到8600多亿元。然而,健康状况的改善并没有随着卫生费用的急速增加而达到民众的预期。我国国民平均寿命从解放前的35岁上升到2001年的71.8岁(高于世界平均寿命65岁和中等收入国家的平均寿命69岁),我国婴儿死亡率从解放前的200‰左右下降到2001年的32‰(世界的平均水平是44‰,中等收入国家是30‰),这些数字与国际通用指标相比,可以说,中国人民的健康水平总体上的确已经处于发展中国家的前列,达到了中等收入国家的平均水平。但应清醒地看到,如此辉煌的成就主要是在20世纪80年代以前取得的,如人均期望寿命基本上是在20世纪60年代至70年代完成的,80年代以后,增长似乎失去了动力。③可见,20世纪90年代卫生总费用的高速度增长并没有必然带来中国人群健康状况的大大改善。反而在进入新世纪之时,“看病难、看病贵”问题更加突出和严重,导致民众不满,政府头痛。据此,改革开放以来我国医疗卫生事业的发展基本上走的是一条“疾病治疗模式”之路。
3.医学技术进步与人文贫血背离健康需求变化
医疗技术的进步速度令世人惊讶,众多科学技术的发明及其在医学领域的应用大大提高了临床医学的诊断和治疗水平。应该说,当今世界人口的急剧增加、期望寿命和生存质量的不断提高与科学技术的进步是密不可分的。但不幸的是,现代医学作为技术新贵,在技术主义扭曲的社会语境中产生了医学“技术主义”至上的倾向,医学科学精神与人文精神出现某种程度的分离,逐渐表现出严重的“人文贫血”。这是当今形势下医学人文主义和科学主义、医学人文和功利主义价值取向博弈的结果。全球化背景下盲目的科学崇拜致使技术至上的思潮影响至深,医学领域也在所难免。人们在不断有新突破的医学技术面前忘乎所以,医生开始变得“只关心疾病不关心人”,脱离病人去治“病”,其注意力从关注病人被吸引到如何更加准确地寻找致病原因、分析偏离正常值的数据、发现人体微观结构和功能的变化上。这时,病人仅仅成为疾病的载体和医疗技术施与的对象,医学科学关注的重点落在了疾病的生物学方面,病人被视同机器,因机体的某一部位损伤或功能失常而需要“修理”和更换“零件”。此时医学科学几乎蜕变成为技术工具。诊疗技术的精深在帮助医者查明病因、对“病”下药或对“病”施以技术治疗的同时,也容易造成“只见树木不见森林”,抓住了病而未必救得了命。不少医务人员忽视或无法关注到患者因病而产生的心理等需要,很少或根本没有考虑到患者因病所致的社会角色变化后果,从而造成患者生活质量大大降低。
所以,医学科学技术的进步使得诊断治疗水平逐步提升,如指标更加客观、效率大大提高等,但同时,临床上医生与病人的接触机会和时间不得不被尽量压缩,使得病人的患病体验被漠视,病人及家属的人格尊重、人性关注、人的尊严在很多时候被忽略,从而导致患者躯体上疾病有时治好了,而心中的疑惑、恐惧却并未完全消除。医疗程序的非人格化,久而久之,造成了一些医生某种程度的去人性化倾向。特别是医务人员往往无意或无法关注到另外一个事实:在医疗“顾客”中,最痛苦的有时不一定是患者本人,其亲属所表现出来的对亲人健康、家庭财务、未来生活等方面的不安和焦虑在多数时候胜过患者。而对患者亲属的安慰和解释尚未引起医方的足够重视。如在临床服务中,对于患者在重症监护病房进行抢救的情况,由于其亲属无法见到抢救过程,如果他们在没有得到必要的信息和心理疏导时患者发生意外,或者患者进手术室时一切“良好”而手术结束时却停止了呼吸,如此等等情况,即使完全是符合诊疗常规,也难免会带来医疗纠纷。医方帮助病人完全治好了病或者非常辛苦地在为守护患者的生命而努力着,却遭到患者亲属不理解甚至闹事的情况并不少见。因此,专业技术在带给医患双方惊喜的同时也由于技术壁垒而使二者生出许多误会和迷惘。一旦服务管理水平跟不上,患者对医务人员的工作满意度低当然属于情理之中。
三、医学服务模式的转变方向
健康新概念诠释了社会发展过程中人们健康需求的变化趋势,健康脆弱性伴随健康风险因素的增多而加大。不可否认,对健康的理解或实际工作中对健康的关注,从生物医学角度进行考量仍然占据主流。表现在需方,人们只有“生病”(有临床表现)时才会寻求医生的帮助,而在平时的“健康”状态却很少会想得到医生的服务;表现在医学服务供方,医生、医院路径依赖于“技术设备”,热衷于“病因”研究;表现在医学教育领域,“以疾病诊治为中心”的医学教育理念和医学生培养模式,使优秀的学生被塑造成为“躯体修理匠”;而政府决策者,最关注的依然是群众的生病就医问题,最乐意把卫生资源投入到处于医学服务“下游”的医疗机构,卫生当局与医院管理者最感欣慰和津津乐道的往往是拥有现代化的医院以及配备了高精尖的设备。因此,笔者认为,卫生服务系统④需要从健康新概念出发,为健康风险的控制和健康需求的满足而更新健康投资理念,改变医学服务模式。
1.科学管理国民健康
重新认识健康,把健康观从单纯生理标准扩展到心理、社会标准,从个体诊断延伸到群体乃至整个社会的健康评价。既考虑到人的自然属性,又侧重于人的社会属性,既重视健康对人的价值,又强调人对健康的作用,将两者结合起来。促使医学服务从被动治疗疾病转变为积极预防疾病和增进健康。
WHO的一项研究显示:人类三分之一的疾病通过预防保健是可以避免的,三分之一的疾病通过早期发现是可以得到有效控制的,三分之一的疾病通过信息的有效沟通能够提高治疗效果。因此,合理的健康维护不仅仅是对疾病的治疗,更重要的是在疾病来临之前的“防患于未然”,即通过科学的干预来延缓或防止各种疾病的发生,从而有效控制健康维护的成本。近年,一种具有前瞻性的医学服务模式——“健康管理”引起医学界的较大关注。健康管理最早出现在美国,源于其无法遏制的医疗费用增长,其思路和实践可追溯到70多年前,现代健康管理研究工作也只有20多年的历史。作为一门新兴学科或一种医学理念,“健康管理”虽然还没有一个权威的定义,但作为一个新兴的产业或服务方式,它将注定代表着医学发展及创新医学教育的方向。
简单地说,健康管理是指一种对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程,其目的是为个体和群体提供有针对性的科学健康信息并创造条件、采取行动来改善健康。健康管理包括生活方式、需求管理、疾病管理、灾难性病伤管理、残疾管理和综合人群健康管理六个基本策略。目前,国外健康管理实践正在从疾病管理转向个人和人群健康管理。一般分三步实施:一是收集服务对象个人健康信息,二是进行健康评估,三是开展健康改善。健康评估是整个健康管理的核心部分,它对具有一定健康特征的个人在一定时间内发生某种健康状况或疾病的可能性进行评估,并制订出相应的健康改善方案。
显然,健康管理的理论和实践最大程度地符合了健康新概念的内涵,在健康投资的效益和顺应消费者健康需求的变化上可以大有作为。特别是在以慢性病为主的疾病谱和老龄化时代,医护人员对付疾病更少能够“治愈”(Cure)而更多需要“照顾”(Care)。因为健康管理高度重视医学终极关怀的理念,提倡从“婴儿到坟墓”、从“疾病到健康”、从“生理到心理”、从“生活到工作”的全方位和全程式“以健康为中心”的连续性服务,这将给医学服务提供前瞻性的转变思路。在微观层面,首先是医疗服务机构需要改变目前的运作与服务模式。高度专业化的医学分工,使医患之间的信息更加不对称;疾病为中心的治疗模式,与健康需求的变化相距更远。因此,医疗卫生机构应该引入健康管理服务理念,导入客户管理系统,从消费者的健康与疾病信息管理入手,系统科学地管理患者的疾病档案,收集健康信息资料,提供完整的健康管理服务。在中观层面,卫生服务行业可以考虑建立医院服务战略联盟和共享信息平台,既满足消费者不同专科、各种水平的医学服务的需要,又打破医院之间的信息壁垒,降低健康投资和维护的成本。在宏观层面,国家需要建立全体国民健康管理战略,从完善卫生服务模式角度,重建卫生服务体系,重点不仅在于治病,更在于防病和心理、社会需求的满足。同时,要突破卫生系统保健康的狭隘视角,构建符合健康需求变化的多部门联动的健康信息发布、风险控制与保障机制。
2.重整医学生态
现代医学对人文精神的淡化影响了医学教育和临床医学的服务模式。“技术至上”的思想使得医学教育演变成了“技术培训”,有人甚至认为现在的大学医学教育与一般的职业技术教育没有什么两样,教师在课堂上按照自己的职业训练“经验”,侃侃而谈如何通过各种检查设备诊断疾病并如何施药或手术治疗,鲜有教师教导学生如何根据病人的性格特征和有关背景进行问诊、安慰病人并根据病人的价值观给予相应的个性化的生理、心理和社会适应方面的全面医学施治与生活指导。因此,医学教育要导入现代健康管理理念,重新审视并重视专科医学的另一端“全科医学”教育,修正目前临床教学高度专科化情况,顺应现代医学模式变迁,从医学基础和继续教育两个环节着手,重塑医学人文精神。
(1)医学教育理念中要认清并重视医疗服务产品具有技术服务和人文服务两个维度,二者缺一不可。也就是说,医学不仅是一门科学技术,也是一门人文艺术。技术服务是硬件,艺术服务是软件,技术服务是形,艺术服务是神。充分理解健康与疾病的共存关系,真正认识到医疗服务的生产目的不仅是“除疾病之病痛”,还要“助健康之完美”。对应于健康新概念,理想意义上的医疗服务实际包含着躯体上的物理治疗、心理和社会适应等精神呵护的内容。即医疗服务产品应该是非精神服务和精神服务的高度融合体。患者最希望获得的医疗服务是人文与技术两个维度的完美结合。
(2)摒弃目前医学教学中医学技术教育与医学人文教育各自为政的局面。今天的医学教育,传道和授业往往被高度专业化,不同学科的教师“各司其职”。这看似提高了效率,但效果、效益堪忧。原因是医疗服务为体验性产品,医方和患者是医疗服务的共同生产者,医生的同情心、关爱对医疗服务产品的消费后果至关重要。虽然不可能让每位医者都具有“病人”经历,但如果有实践经验的医生在课堂上讲述医学技术知识的同时,也介绍自己的服务技巧及实际感受,远比单纯的“思想政治课”教师对医学生大声疾呼“一定要提供人性化服务”的效果要强多倍。因此,在医学教育上要摒弃一般职业技术学院的培养模式,医学生需要学习和具备的不仅仅是技术,还有在爱心指导下的医患沟通和医疗服务的艺术。
(3)把加强医学人文精神教育落到实处,真正完善医学终生教育机制。时下,医学院校多数都已合并到综合性大学,但医学生的人文素质却没有达到改革者的期望水平。原因当然非常复杂。笔者认为,导致无法把医学人文精神融入教学的三大主因是:医学生学习任务繁重无暇选修人文课程,教师教学内容太多与学时有限产生了冲突,教学水平有限和理念落后。医学课本的厚度较之十年前很多科目已经增加了一倍,按照目前的知识更新速度,难以想象十年后的医学课本会加厚到什么程度。因此,必须对当前医学教育的课程设置和教学内容进行改革。应该给教材进行科学“瘦身”,把必需的和最新的知识传授给学生,而不能再将知识无限“累积”下去。否则,医学教育改革只能是空谈。另外,需要把医学的大学教育与在职教育有机结合起来。大学教育一方面要重视临床基本技术教育,另一方面要通过高尚校园文化加强医学人文熏陶;在职教育可考虑重点通过循证医学等手段提高医学技术水平,同时依靠医院文化建设进行医生人文精神的教育实践。
注释
①2008年由美国华尔街次贷危机引起的全球范围金融海啸,其强度令世界震惊和沮丧,民众不仅遭受巨大的财务损失,其因此产生的心理和健康损害同样令人担忧,这也说明在“地球村”时代,财务风险也会导致健康风险的增加。
②国际上通常用两个指标来反映和比较一个国家或地区民众的健康状况:一是平均期望寿命,二是婴儿死亡率。
③王绍光:《中国公共卫生的危机与转机》,《比较》2003年第7期。
④这里卫生服务系统遵循的是大卫生观念,指以卫生部门为主要力量的包括全社会动员的提供健康服务的所有部门。
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责任编辑:海 玉