摘要：隨着社会的进步，我国已进入老龄化社会，培养全面掌握老年病学知识的临床医生日益重要。中医老年病学教学是中医教育的重要组成部分。本文在中医老年病学教学改革实践中，全程贯穿全科医学管理理念，建立中医老年病学全科医学理论体系，开展多途径学习模式，为培养实用型中医老年病学人才提供新思路。
关键词：中医老年病学；全科医学；教学改革
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）35-0118-03
老年病学（Geriatrics）是老年学和医学的重要分支，其概念在1909年首次被美国医生Nascher提出，其研究内容涉及老年人疾病相关的临床医学、康复治疗学、社会心理学、预防医学等多个方面[1]。
全科医学（General Medicine）是面向个人、社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学及人文社会学科相关内容于一体的综合性二级专业学科[2]。其范围涵盖了年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病，其主旨是强调以人为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个体和群体健康融为一体[3]。
随着全球人口老龄化的进展，我国人口老龄化也进入了快速发展时期。2010年的第6次人口普查数据显示，60岁及以上、65岁及以上人口比例分别达13.3%和8.87%[4]。据数据显示，老年人慢性病患病率为76%—89%，且随年龄增大发（患）率明显升高，其患病率是全人群的3倍以上[5]。鉴于上述国情，为了保证老龄社会健康稳步发展，我国必将投入大量的医疗卫生资源来适应人口老龄化趋势及疾病谱的改变。由于老年病学具有多学科关联、交叉的特点，这便要求老年病科医务人员既要精通专科技术，又必须具备全科医学基础及临床实践经验。全科医学中管理最多、最复杂，需求最多的也是老年人，其知识体系中最重要的两部分即是老年医学与缓和医学[6]。因此，将全科医学的思维理念引入中医老年病的临床教学实践中，改革中医老年病学教学模式，适应中医老年病的特殊性，对促进中医老年病学学科人才培养尤为重要。
一、中医老年病学的特点
老年病学作为一门相对综合学科，其教学不再是单纯的传授知识，而是培养学生的综合能力。老年病学教学内容纵向涉及疾病的不同阶段，包括预防、医疗、康复全过程，教学广度涉及生物、社会、心理各个方面，具有明显的学科特殊性[7]，具体特点如下。
1.多病共存，缠绵难愈。多病共存是老年人最为突出的特点之一。根据资料统计，社会中有30%的人有两种以上的慢性病，5%的人有五种以上慢性病[1]。《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”。老年患者，年事已高，脏腑虚损，气血失和，阴阳失调，单一脏腑受累少见，时常多脏同病（如：脾肾两虚，心脾两虚等）或一脏存在多种病理变化（如：肺气亏虚和痰湿蕴肺），或一病未愈，他病又起。老年人脏腑虚衰，内有宿疾，时常复感新邪发病而至病程缠绵，疾病难愈。如喘证素有痰饮内伏，外感六淫极易引动伏痰而复发病。故老年病科临床教学中，并不是从学习某一疾病入手，而是倾向于老年人综合评估的多疾病多阶段的系统管理。
2.医养结合，相得益彰。衰老是人体不可避免的复杂的生理退化过程，疾病是老年人衰老过程中器官功能减退或损伤的累积效应。中医老年病学的要求不仅仅局限于老年人的疾病状态，其临床及教学尤其重视与医疗同步的预防、康复等过程。《素问·上古天真论》载“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。祖国医学“治未病”的思想强调“未病先防，既病防变”。中医老年病学提倡医养结合正是这一观点的重要体现。
3.身心同调，关怀始终。在目前“生物—心理—社会”医学模式下，由于人具有生物性及社会性的双重属性，人的健康和疾病我们从生物学角度来考虑的同时，必须要结合心理、社会以及生态问题对健康和疾病的影响，老年病人更是如此。《干金翼方》记载“人年五十以上……损与日至，心理减退……万事零落，心无聊赖，健忘嗔怒，性情变异。”情志心理因素是影响老人健康的主要因素，慢性病表现和持续终身是老年病的主要特点。“身心同调”贯彻老年病预防、治疗、康复的始终。
临终关怀是以目前医学条件尚且无法治愈的临终患者为服务对象，其宗旨在于尊重临终患者尊严，缓解患者极度的身心痛苦，增强患者对临终状态的积极适应能力；其内容同时还囊括对临终者家属提供生理、心理慰藉和支持。我国目前在医学院校和住院医生培训阶段，涉及临终关怀的课程很少，住院医生培训项目也鲜有涉及临终关怀的训练。而在老年病科的临床中，识别即将死亡风险高危患者，积极与患者家属进行沟通，明确患方的期望值，交代预后，尽可能提高生存质量，维护临终患者生存尊严等都是对临终关怀的最好实践。
二、中医老年病学在全科医学理念下的教改实践
（一）建立中医老年病学全科医学理论体系
虽然我国全科医学体制建设还处于初始阶段，但是采用全科知识理念和思维方式为老年人提供健康管理和疾病诊疗已初见成效。在全科医学模式下进行中医老年病学的教学改革，首先要建立独特的中医老年病学全科医学理论体系，具体如下。
1.对全科医学重点管理的老年病制定相应的中医诊疗规范。在临床教学实践中，针对全科医学重点管理的老年病常见病种如：高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺病等制定相应的中医诊疗规范。相应规范主要是在明确西医诊断的基础上，进行中医“辨病”，结合中医诊断学、中医内科学等相关中医知识，综合分析其临床表现，进行中医证型归纳总结（辨证分型），依相应证型指导临床谴方用药及起居饮食的调护。以高血压病为例：高血压病归属祖国医学“眩晕”范畴，在辨病“眩晕”的基础上，辨证分为“痰瘀互结”、“肝阳上亢”、“肝肾阴虚”、“气血两虚”四个证型，辨证属痰瘀互结者，应予治法化痰祛瘀，方选半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减，中医调护包括适当的体育锻炼，劳逸结合，避免过劳；膳食须饮食有节，切记暴饮暴食，慎食肥甘醇酒；等等。
2.制定有全科医学科操作的诊疗标准和转诊标准。针对老年病学的特殊性，结合临床实际情况，制定有全科医学科临床技能操作的诊疗标准：如心肺复苏术、胸腹腔穿刺术、动静脉穿刺术等的诊疗标准，同时制定中医望闻问切规范操作流程，加强实习医生接诊及处理病人的能力。老年病治疗的主要目的之一是维持不治之症和残疾患者的最大自主独立性使其能够回归到社会和家庭当中，这就不可避免地涉及老年病科患者病情加重或缓解时的转诊问题。如当老年患者病情出现危急重症时，老年病科医师须综合评估患者病情，在征得患者本人或家属知情同意的前提下，依危急重症转诊指征转重症医学科或相关专科行进一步诊治。当患者病情缓解，通过对老年人的躯体健康、功能状态、心理健康和社会环境等进行多维度综合评估，结合患者家庭实际情况，转诊于下级医院、社会养老机构或回归家庭。培养实习医生综合评估患者病情的能力，通过评估结果制定科学、合理、有效的治疗，提高老年患者的生存质量并延长其寿命。
3.根据老年生理病理特点，培养指导中医临床用药原则。全身脏腑机能退化所致的衰老是老年人主要的生理特点，衰老进程中，阴阳失调、脏腑亏虚、多痰多瘀是老年人主要的病理特点，本虚表实，虚实夹杂是老年人主要的病机变现形式。为此，著名老中医、保健专家高辉远先生主张老年人用药宜：“辨证要准，立法要稳，选方要精，用药要轻”。临床老年病教学中要培养学生掌握如下用药原则：扶正祛邪，攻补兼施；补不宜偏，攻不宜猛；病机错杂，首重脾胃；气血阴阳，畅达为要。
4.培养全科医学的老年人心理沟通能力。老年人因身体罹患多种疾病，适应及接受能力下降，加之离退休等心理社会刺激，容易产生焦虑、抑郁、孤独恐惧、无用感、遗弃感等不良情绪，原有疾病常因心理情志因素而加剧。老年病临床教学不单是理论与实践的结合教学，更重要的是职业价值观、职业道德、职业伦理等的培养，不仅培养学生预防诊治疾病的能力，更为重要的是培养学生在“生物—心理—社会”医学模式中全方位去理解患者，从而掌握处理医患关系的能力，重视老年人的心理健康，对患者进行心理关怀，提高中医学生的临床能力。
5.掌握中医对老年人群保健的知识和技术。在老年病临床教改实践中，我们大力推行老年人群保健的知识和技术，主要以以下形式来呈现：健康养生讲座，食疗养生宣传手册，中医传统特色治疗：如针刺、灸法、耳穴埋豆、推拿、游走罐、中藥熏洗、三九三伏穴位贴敷等非药物疗法，同时还开展了太极拳、八段锦、五禽戏等符合老年人生理特点的养生运动疗法。这些保健知识和技术极大地丰富拓展了临床治疗方法，对提高疗效及改善患者的生存质量也有很大帮助。
（二）开展多途径的学习模式
在中医老年病的教学中，我们一改教师“灌输式”的教学模式，开展多途径的学习模式，使学生在临床实践中在教师的引导下自己主动学习老年病的相关知识，提高其学习效率，同时在一定程度上也优化了教学过程，提高了教学效果。
1.讲课与教学研讨。笔者在开展常规面授、专题讲座等形式的理论教学的同时，也积极探索运用近年来颇俱教学优势的多媒体计算机辅助教学，这种教学方法因其信息量大，界面美观明快，能够更好地吸引学生的注意力，激发学生的学习兴趣。将全科医学理论与中医对老年病的生理病理特点的认识有机结合，使学生更深刻地认识中医老年病的基本概念和研究现状，老年人在不同疾病发病过程中的临床和病理特点，以及掌握提高诊断准确率的方法。同时在教研室内部通过教学研讨了解教授学习状况，总结教学经验，改善教学内容和方法。
2.带教和病案讨论。在临床实践中，笔者通过“师带徒”的方式，加强床旁教学，实行三级教学查房，进行临床诊疗指导；通过对病房的病案讨论增长老年病的诊疗能力；通过大量的老年病门诊人群，学习正确的诊断和处理病人的方法以及良好的医患沟通技巧。教学模式主要采用“以问题为基础的学习模式”（Problem-Based Learning，PBL）和“以病例为基础的学习模式”（Case-based Learning）。学生在具体病案中，两种教学方法的灵活运用充分发挥学生的主观能动性，锻炼其临床分析解决问题的能力，对培养和检测学生的临床综合能力非常有利。
3.文献阅读。随着现代科技的发展，在教改实施过程中，笔者还介绍了常用的医学文献数据库，如：PubMed、CNKI、万方信息资源系统等。通过网络信息资源查询，了解老年病学的新知识和新动向，实现各高等院校和医院之间资源共享，共同提高临床医学的老年病诊治和管理水平，为今后更好地开展临床工作开阔视野。
4.注重自学能力的培养。医学生在学校所学的知识远远不能达到工作的要求，因此，需要此后的工作中不断地学习，这就要求我们在教给学生知识的同时，更要培养学生的自学能力。笔者在这方面也做了些尝试，创建了“自学、讨论、答疑、总结”的教育模式。通过这种模式的学习，不仅学生的自学能力能够得到一定的提升，而且还能加深其对知识点的理解，对提高课堂的教学效果也是有益的。
三、结语
老年医学和全科医学均以现代“生物—心理—社会医学”模式为基础，均以患者为中心，涵盖多学科，需相互协作，对健康管理及医疗保健具有序贯连续性，目的均是为老年人提供更好的健康和医疗服务。在充分考虑到中医老年病学特殊性的情况下，在教学改革实践中，应该全程贯穿基于综合评估的全科医学管理理念，建立中医老年病学全科医学理论体系，开展多途径学习模式，将中医老年医学知识有机整合，为培养临床实用型中医老年病学人才提供新的思路及模式。
参考文献：
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