摘要目的：提高对肺栓塞(PE)的认识和诊疗水平。方法：回顾性分析32例PE患者的发病诱因、临床症状、体征、辅助检查资料。结果：动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、D-二聚体是诊断PE的反指征；核素肺通气/灌注扫描(V/Q扫描)对诊断PE的价值较大；螺旋CT、磁共振技术的不断进步将进一步提高诊断PE的准确性和安全性。结论：目前尚无准确、快速、特异性强的诊断PE的方法，只有医生对该病的足够重视，并结合病史、临床表现、辅助检查、全面评估才能作出准确的判断。
关键词肺栓塞(PE)诊断研究
肺栓塞(PE)是临床上的危急重症，2002～2011年收治PE患者32例，现将资料报告如下。
资料与方法
本组患者32例，男22例，女10例；年龄20～89岁，平均47.8±12.3岁。均有明确的发病诊因：双下肢深静脉血管炎7例，右下肢深静脉炎9例，下肢静脉曲张4例，多发性创伤2例，人工气腹腹腔镜2例，前列腺电气化术1例，剖宫产术1例，骨盆骨折2例，右股骨骨折1例，肝破裂1例，严重感染2例。2例下肢静脉血栓形成患者起床活动后再次发生PE。
临床症状和体征：①症状：呼吸困难26例(81.25%)，胸闷、胸痛14例(43.75%)，咳嗽13例(40.63%)，下肢痛10例(31.25%)，发热8例(25.0%)，晕厥6例(18.75%)，咯血4例(12.50%)。②体征：呼吸急速23例，心率加速24例，P2亢进6例，三尖瓣区杂音2例，肺部干湿啰音11例，下肢肿胀11例，血压＜10.67/8Kpa(80/60mmHg)15例。
辅助检查：①实验室检查：WBC升高12例，血浆D-二聚体检测＞500μg/L 31例，血气分析PH＞7.45 23例，PaO2＜8kpa(60mmhg)18例，PaCO2＜4.67kpa(35mmHg)28例。②心电图：心律失常13例，V1～V4T波倒置10例，曲型的SⅠQⅢTⅢ2例，正常心电图7例；15例行超声心动图检查的15例中，提示右心增大4例、肺动脉高压9例。③X线检查：胸片示肺渗出阴影15例，胸腔积液5例，为少量积液，肺纹理变化6例，肺动脉段突出1例，心影扩大3例，胸片正常5例。④V/Q扫描(核素肺通气/灌注扫描)14例，提示单肺灌注缺损4例，双下肺多发性灌注缺损10例，与相应肺通气显象不匹配。⑤行CT检查18例，显示肺异常阴影5例，肺不张7例，肺动脉栓塞7例，肺不张7例，胸腔积液5例，6例同时显示2项体征。
治疗：溶栓治疗8例，抗凝治疗5例，联合应用(抗凝治疗、呼吸支持气、循环支持)19例。
结果
治愈14例，好转15例，死亡3例(9.38%)。
讨论
PE是由各种堵塞物嵌塞肺动脉不同分支，导致相应肺动脉段血流阻断所引起的一系列病理生理综合征。近年来报道，PE的发病率有逐年增高的趋势［1］。
由于PE临床表现的多样化，正确诊断PE较为困难。误诊、漏诊现象较为普遍。文献报道误诊率高达80%以上［2］。本组首诊PE 12例，误诊、漏诊20例，其中急性心肌梗死5例，冠心病6例，肺部感染7例，细菌性胸膜炎1例，液体过量肺水肿1例。误漏诊时间1～15天，误漏诊率62.5%。究其原因：①PE临床表现的多样化，目前尚无特异性强的诊断PE的方法；②临床医生对该病在意识上尚未引起足够的重视。但PE患者多数有胸闷、呼吸困难进行性加重，故临床上长期卧床、创伤(包括手术)或原有基础疾病患者出现无法解释的呼吸困难、心率加快、低血压或者休克时应高度警惕的PE可能。动脉血气分析是PE重要的筛查方法，本组资料显示，如D-二聚体、PaO2、PaCO2三项正常则可排除PE的诊断；本组低氧血症64.3%，低碳酸血症87.50%、D-二聚体增高96.88%。心电图正常不能排除PE的可能，本组正常心电图只21.87%，而心电图改变却78.13%；V/Q扫描安全可靠，为诊断PE的常规和首选方法，本组14例行肺V/Q显像，显示双下肺或单肺灌流缺失100%；CT检查和核磁共振(MRI)对肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，因其无创伤性，目前临床应用较广；本组行CT检查18例，检出异常16例(88.89%)。
在结合临床表现和辅助检查作出PE的诊断时，还要考虑栓子的性质和来源。血栓大部分来自下肢静脉和骨盆，长期卧床多考虑肺动脉血栓形成，骨创伤考虑脂肪颗粒，严重感染考虑细菌，剖宫产考虑羊水，前列腺电切或汽化考虑微细颗粒等诱因。近年来创伤或手术引起的PE已不少见，本组10例(31.25%)。PE的鉴别诊断：急性心肌梗死、冠状动脉供血不足、肺炎、胸膜炎、肺不张、哮喘、原发性肺动脉高压等有与PE相似临床症状，诊断时注意鉴别。
PE的治疗方法应个体化，治疗手段包括溶栓，抗凝、介入、手术、循环支持(抗休克、抗心力衰竭)、呼吸支持(氧疗、机械通气)。这些手段和方法可单独使用，或联合应用，一般多采取联合应用。活动性内出血或近期自发性颅内出血为溶栓治疗绝对禁忌证，溶栓治疗的药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂；溶栓治疗后，每2～4小时测定1次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血激酶时间(APTT)，当其水平低于正常值2倍时，开始抗凝治疗；抗凝治疗禁忌证有活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未经控制的严重高血压；可用肝素或低分子肝素或加用华法令进行抗凝治疗，疗程为肝素5～10天，华法令最少3～6个月，对癌症患者甚至终身应用；抗凝期间定期监测APTT、INR，以便调节药物剂量。并注意出血倾向。手术治疗的适应证：①溶栓/抗凝有禁忌证；②经溶栓和其他内科治疗无效的大面积肺栓塞患者。
参考文献
1Ferretti GR,Collomb D,Ravey JN,et al.Severity assessment of acute Pulmonary embolism:role of CT angiography［J］.Semin Roentgenol,2005,40(1):25-32.
2陈军,陈沐.肺栓塞31例分析.中国误诊学杂志,2005,5(11):2154-2155.