摘 要：诊断学是基础医学和临床医学之间的主要桥梁，是一门实践性很强的学科。目前，诊断学技能教学方法上仍存在明显不足，重理论轻实践，及教与学、学与用之间的脱节等现象。临床技能是要求医学生掌握的最基本的技能，缺乏良好训练的医学生，难以成为一名合格的现代化临床医师。本文从教学体系、教学方法、教学队伍、教学平台、考核方式、开放实验室管理等方面对技能教学进行了改革，提出异议，实践证明，改革效果显著。
关键词：诊断学 技能教学 考试
一、充分认识影响技能教学的因素
（一）内容多、学时少、没有独立的教学体系
目前的诊断学教学重理论、轻实践，没有独立的教学体系，期末只占比30%，问诊、病历书写等重要内容得不到考核，导致学生对此不重视，往往只是为了应付考试，考前突擊，基础知识掌握的不扎实，等到毕业考试又忘记的一干二净，灵活应用于临床实习少。
（二）教学方法单一、陈旧，无法调动学生学习的积极性
多年来，诊断学技能教学始终采用灌输式的教学方法，即老师讲解示范，学生操作，老师当堂纠错的方式。此种教学方法效率较低，学生只是简单的模仿老师操作，无法将相关知识点串联起来，做到融会贯通，课后不及时复习很容易忘记。
（三）难以组建稳定的教学队伍，年轻医生的检体水平有待提高
诊断学技能教学由附属医院老师带教，他们既要完成临床的任务，又要兼顾教学，经常是分身乏术。常常是到了开课的时间，又临时有事不能参与教学，替补的老师没有时间提前备课，对技能教学的内容、形式很陌生，更无法将上、下两节课的知识点串联起来，因此难以保证教学质量。另外由于高科技检查手段的普及，明显削弱了年轻医师的检体水平。而且毕业于不同学校的老师教学手法上也存在差异，部分教师教学方法陈旧，没有注重学生临床思维的培养。
（四）技能教学平台功能单一，不能满足多元化的教学需求
目前我院配备有用于诊断技能教学的实验室共13间，4间用于体格检查练习，2间用于四大穿刺，2间用于实验诊断学教学，1间用于实验准备，1间心肺听诊，1间肝脾触诊。1间实验办公室和1间教研办公室。随着招生人数的逐年增多，教学场所日渐拥挤，已经难以满足小班教学的要求。另外，近年来医学院校毕业考核采用的是客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）又称临床多站式考试，作为一种以技能为基础的考核工具，需要设置多个考核站点，目前的实验室无法胜任，教学平台的改革迫在眉睫。
（五）考核方式不合理
技能考核只占期末考核的30%，问诊、病历书写、心电图读图、听诊等重要内容根本无从涉及，只考核了体格检查的部分，教学质量难以得到全面的检测和反馈。没有随堂考核也没有阶段性测试，只有期末的一次考核，学生往往只是考前突击，靠死记硬背应付考试。由于诊断学考核的片面性，学生在技能培训及学习时不重视，缺乏认真的
态度。
（六）实验室开放练习的利用率不高，效果不好
目前技能教学内容多，学时少，仅靠上课时的短暂练习时间根本无法掌握众多知识点，必须利用课余时间将实验室开放，供学生们练习。这无疑又增大了实验室的负荷量，也大大增加了实验老师的工作量，如果没有一种合理高效的实验室管理制度，开放练习将无法运行。另外由于附属医院的老师忙于临床任务，很难到场指导学生练习，学生大多数时间自主练习，由学校的实验老师答疑解惑，而实验老师并不是技能授课时的代教老师，讲解没有针对性。
二、诊断学技能教学的几点建议
（一）设置独立的课程，成立诊断学技能教学教研室
将技能教学从理论课教学中独立出来，变成一门单独的课程《临床技能训练》。主要在课程内容的设置、顺序、各部分内容所占课时比例和期末考核内容上做了改变。课程内容包括：病史采集（问诊）、病历书写、体格检查、常用诊疗技术、正常心电图、异常心电图、情景化临床诊疗思维等。解决了以往内容多、课时少的矛盾，以前从未涉及的问诊、病历书写等内容也得到充分的讲解和练习。提高了教学双方对技能培训课程的重视程度，改变了长期以来技能教学地位低下的现象。
（二）利用多种手段丰富教学方法，提高学生学习积极性
一是充分利用模拟教学和多媒体教学等科技手段，丰富教学方法。由于临床上一些典型体征学生在校期间很难有机会接触，比如心脏杂音的听诊和肝脾触诊等，这时候可借助听诊模拟人进行听诊和触诊的练习。另外如穿刺等有创操作的练习也要充分利用模拟人。心电图教学和体格检查手法教学练习前，通过多媒体设备给学生观看相关视频，能使学生更好的理解知识点，加深对知识点的印象。
二是注重引入探究性教学方法，培养主动学习型人才，加强学生临床思维的培养。采用以问题为中心的学习（PBL）教学法或以病例为中心的学习（CBS）教学法，提高学生学习兴趣和主动学习的积极性。模拟临床场景、进行问诊、体格检查、化验单分析、病历书写等一系列系统培训，使学生将各种知识技能连贯起来，培养综合分析能力。
三是注重学生人文素质的培养。人文关怀是行医的根本，是医学上应该具备的素养。传统的诊断学技能教学主要关注点在掌握操作方法上面，对操作过程中对患者的人文关怀很少提及。在目前日渐严峻的医疗环境中工作，贯彻人文关怀的思想显得尤为重要，可以减少不必要的麻烦。因此，本校将人文素质教育贯穿到整个技能教学过程中，教会学生如何关切患者疾苦，如何积极为患者排忧解难。比如进行问诊技巧的训练，让学生明白如何得体的和患者沟通，知道什么可以说，什么不可以说;在进行体格检查前，当着患者的面洗净双手、暖手，和患者说明要进行操作了，过程中有任何不适及时告知等等。
四是建设诊断学自主学习平台，培养学生自主学习能力。诊断学自主学习平台是一款借助于软件和网络的教学平台。所谓自主学习是指学习者在一定程度上从元认知、动机和行为方面积极主动地参与自己学习活动的过程，其核心是学生积极主动控制调节自己的学习。研究表明，自主学习是一种有效的学习方式，能显著提高学生的学习成绩和分析问题、解决问题的能力。目前技能教学内容多，课时少，仅仅依靠课堂上练习的时间是远远不够的，课后练习时又得不到正确的指导，以至于学习效率低下。利用自主学习平台，学生可在课后时间观看标准的体格检查视频，反复对照，强化手法练习。在自主平台上，问诊以动画的形式模拟问诊场景，以人机对话的模式提出问题，按步骤询问，锻炼学生的病史采集能力。另外还有不断更新的来自附院真实病人的心电图，和同样来自附院的真实化验单电子版，供学生反复练习。该平台已经在大校运行多年，显著提高了学生的成绩。
三、培养一支稳定、专业的教师队伍
保证教学同质化。每学期组织年轻教师参加教师培训，统一临床技能操作手法，规范技能操作流程。通过者获得技能培训的合格证。定期组织集体备课，对教学中的一些细节、难点、分歧再做统一。另外由于理论课和技能操作课的代教老师不同，建议技能课老师参与学生理论课的听课，明确理论课的进程及重难点，好合理安排与之对应的临床技能课程。
四、建设多功能的实验室，满足多元化教学需求
根据实际情况，我院增设了6间体格检查室，4小两大用于满足小班教学和大班练习的不同需求;每间实验室配备有模拟人用于教学示范，还有多媒体设备用于视频播放、PPT讲解等。两间穿刺教室，摆放有四大穿刺的模拟人用于穿刺练习;两间教室配备有电子化标准模拟人用于听诊和触诊的练习。但是目前的实验室只能够满足基本的教学需求，随着近年来教学手段的不断更新，多站式考核已经成为一种趋势，实验平台的改革势在必行。我校已有计划五年内建成专门的实训中心，用于实行OSCE考核，实现教学手段的多元化发展。
五、改革考核方式
技能教学独立成为一门课程，期末单独考核。上半学期考核病史采集、病历书写、听诊（心脏+肺脏）、心电图读图、视频作业各占比20%。下半学期考核体格检查和四大穿刺，分别占比80%和20%。考核方式变为阶段考核，即一阶段课程内容结束后立即进行相应内容的考核。通过这学期的观察发现，考核改革效果十分明显。一是拉长了考试的战线，促使学生及时复习，认真听讲。避免了以往期末熬夜看书，平时不沾书本的现象。这样一来，学生掌握情况比考前突击来的要更加扎实。二是强化了心肺听诊的练习。以往的期末没有心肺听诊，但是学生的毕业考核要求掌握。去年的考试结果显示学生掌握情况欠佳，通过今年给大三学生设置的心肺听诊考核，强化了这项的练习。每次开放实验来听诊练习的学生都爆满，这是以往从未有过的现象。而期末的考试结果也显示学生掌握情况良好，出现很多满分的同学。三是加入了模拟问诊和病历书写的考核。通过老师的代课和为期一周的考核，学生对于这块的掌握程度大大加强，同样有助于提高他们毕业考核的通过率。
六、加强开放实验室的管理
首先，要加强对学生的管理。学期初制定好详细的开放实验室时间表，对应班级安排好对应教室，班级内部分小组进行练习。提前布置好拍摄视频作业的任务，让学生在练习的时候有目的性。其次，要加强对实验物品的管理规范：及时补充所需耗材;维护固定资产的正常使用，发现破损及时修理;再次，要加强对实验教师的专业技能培训，使实验教师能够更好地胜任开放练习时的教学答疑工作，减轻附属医院老师的教学负担。
七、结语
技能教学是诊断学教学中的一个重要组成部分，是十分重要的实践教学环节，不仅能增强学生对理论知识的理解和掌握，更重要的是培养学生临床思维和技能操作能力。通过对诊断学技能教学的探索与改革，提高了教学水平，优化了教学平台，更好的培养了学生临床思维和综合素质，顺应了高等教育以培养能力为主线的改革趋势，为以后走向临床打下了坚实的基础。
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