[关键词] 气管套管；高压氧；护理
[中图分类号] R459.6[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-147-02
高压氧是治疗脑血管病的有效方法之一，对符合进舱条件者应尽早行高压氧治疗。高压氧治疗的前提是患者呼吸、血压平稳，心率＞60次/min、＜100次/min，体温≤38℃，有些危重病人虽然生命体征相对平稳，但尚带有气管套管，若护理不当会造成意外。我科于2005年1月～2007年12月共为带有气管套管的42例脑血管病患者进行高压氧治疗，无一例发生意外，同时大部分患者都能在治疗过程中顺利地拔除气管套管，现报道如下：
1 临床资料
1.1一般资料
带气管套管患者42例，男27例，女15例，年龄45～71岁，其中脑干出血8例，脑出血20例，大面积脑梗死14例；意识清醒9例，呈嗜睡状态20例，昏睡状态13例。本组全部病例均有肺部感染，感染严重且痰多者18例，全部患者均有不同程度的肢体运动及感觉障碍等神经系统症状和体征。当患者呼吸、血压平稳，体温≤38℃，虽有肺部感染但无气急、发绀即可行高压氧治疗[1]。
1.2治疗方法
将患者送入高压氧舱，平卧于治疗床上，头偏向一侧，并将头部抬高15°～20°，患肢置功能位，盖好棉被保暖，妥善固定各种导管引流管（如胃管、尿管等），防止脱落或移位，躁动者要适当约束四肢，以免拔管自伤或损坏舱内设备；患者采用头罩吸氧，检查头罩是否完好，检查各管道是否连接紧密，取下气管套管口的纱布，戴好头罩，安慰病人，由家属陪舱。采用烟台冰轮高压氧舱有限公司生产的高压氧舱，型号为YC2260/0.3-10，治疗压力为0.2 MPa，升压20 min，稳压60 min，中间换气２次，每次5 min，减压20 min，每日治疗１次，15次为１个疗程。
1.3结果
33例意识障碍者有30例意识转清醒；所有患者肺部感染得到控制，神经系统症状体征有不同程度改善；其中能顺利拔除气管套管40例，有2例因病情危重留置气管套管时间过长，造成气管塌陷而不能拔除气管套管；经精心护理，无一例患者发生痰梗阻、窒息及继发性感染，无一例出现减压病、气压伤及氧中毒等高压氧治疗的不良反应。
2 护理措施
2.1心理护理及指导
大部分患者或家属对高压氧治疗尚较陌生，对治疗效果置怀疑态度，有恐惧、紧张的心理，认为高压氧舱是个密闭的空间，不能自由进出，特别是戴气管套管的病人，舱内无医务人员，如有意外难以预料后果，因此我们应向患者及家属介绍高压氧治疗的一般知识及治疗中可能出现的不良反应，以及防治方法和注意事项，讲解氧舱的安全系数，指导患者家属在舱内如何自行吸痰，调压及应掌握的基本要领，避免造成痰液堵塞呼吸道或气压伤等不良反应，使他们消除进氧舱的恐惧心理，列举治疗效果好的病例，使患者及家属接受氧舱治疗。
2.2入舱前护理
注意观察患者的生命体征，严格监测血压，每次入舱前监测血压一次，患者血压必须控制在21/13 kPa[2]，因为随着舱内压力的进行性升高，氧分压逐渐上升，可致血压升高，造成患者危险；检查气管套管是否固定牢固，松紧度以固定带与皮肤间可伸进一指为宜，吸尽套管内痰液，如痰多黏稠者进舱前0.5 h行雾化吸入，彻底清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；按常规给气管切开处清洁、消毒、更换敷料、内套管消毒、滴入生理盐水3～5 ml，以湿化气管，气管套管口常规覆盖无菌生理盐水纱布，以湿润过滤空气，防止灰尘落入呼吸道，特别是在过床和搬运途中应密切观察病人面色，呼吸及气管套管口无菌生理盐水纱布是否移位等。入舱前抽出气囊内气体，再注入4～5 ml的生理盐水，使气管外套管与周围气管壁间无缝隙。气囊内注入生理盐水，是因为水具有不可压缩性，加减压时无压缩或膨胀引起气囊破裂或压迫气管之虑[1]。
2.3入舱后护理
2.3.1升压过程中的护理由于舱内压力不断升高，高气压下气体密度增加，患者呼吸阻力增大，应严密观察病人的呼吸频率及深度，如出现憋气、呼吸困难等症状，即暂停加压，并立即检查呼吸道内有无阻塞，供气管道是否通畅，发生异常及时处理，症状缓解后再缓慢加压。
2.3.2稳压过程中的护理稳压吸氧是高压氧治疗中的重要环节，直接影响到治疗效果，气管切开患者采用头罩吸氧，因此，要认真检查各管道是否连接紧密，要保证呼吸道通畅，对呼吸道分泌物增多者，应及时打开舱内负压吸引装置吸痰，选择适宜的一次性吸痰管，特别注意利用舱内负压吸引不同于电动吸引，应将负压保持在10.64～15.96 kPa[3]，吸痰动作要轻柔、敏捷，吸痰管不宜插入太深，绝不能在同一部位停留，以免造成呼吸道黏膜损伤。
2.3.3减压时的护理因减压时气体膨胀，舱内温度下降，注意给患者保暖，以防受凉，影响治疗，此外要不断提醒患者不要屏气和剧烈咳嗽，防止肺气压伤。
2.4出舱后护理
检查气管套管有无滑脱，在套管口盖上无菌生理盐水纱布，送回病房，观察套管内是否有痰，随时吸出，按原方案给予气管湿化，消毒更换切口敷料，给予其他常规治疗。患者出舱后将气管套管气囊内的生理盐水抽出，注入适量空气，防止气管套管脱出。
2.5气管套管堵管期间的护理
高压氧能更好地改善呼吸功能，消除肺部感染，促进脑细胞恢复，减轻神经系统的症状，因此，应严密观察病情变化，病人肺部感染好转，痰量减少，呼吸平顺，即可试行堵管，在试行堵管期间，患者可不必停舱，第１天按常规行高压氧治疗，待病人回病房后再行半堵管，如病人无呼吸困难，次日仍半堵管行高压氧治疗，第３天按常规给予气管切开处清洁、消毒、更换敷料、内套管消毒、彻底吸痰后可全堵管行高压氧治疗，但要指导家属在舱内要注意观察病人的面色和呼吸情况，如有痰堵现象要立即采取口腔内吸痰，如吸痰不畅在紧急情况下可拔出内套管芯，以解除呼吸困难，如堵管2 d患者无呼吸困难即可拔管，继续行高压氧治疗。
3 讨论
高压氧是通过提高血氧分压，使血管收缩，减少脑血流量，减轻脑水肿，使颅内压下降，由于血氧含量增加，改善了脑低氧状态，从而打破脑低氧和脑水肿之间的恶性循环，对脑低氧、脑水肿患者的抢救十分有效；同时由于高压氧下颈动脉系统血流减少，而椎动脉血流量反而增加，而使呼吸中枢的有氧代谢增加，促进呼吸中枢功能的恢复；同时高压氧能改善肺部血液循环，促进气体交换，使外周性呼吸功能得到改善；另外，高压氧能提高机体白细胞的抗菌能力，使肺部感染减轻或消失。椎动脉血流量增加，网状激活系统和脑干血流量增加，氧分压也随之增高，可强烈兴奋网状上行激活系统，有利于昏迷患者和生命机能活动的维持[4]。脑卒中患者大多数病情危重且有呼吸功能障碍，并存在不同程度的意识障碍及神经系统症状和体征。气管切开后，患者的保护性咳嗽反射减弱甚至消失，自行排痰障碍，加之上呼吸道失去保护功能，切开的气管与外界形成直接呼吸通道，外源菌易顺此通道直接进入肺部造成呼吸道严重感染。由于我们护理方法正确，掌握好高压氧治疗的时机、压力、时间、患者在治疗中的病情变化及治疗反应，做好高压氧治疗前、中、后的护理，及时吸除气管内痰液，保持呼吸道通畅，维持有效呼吸和有效供氧，防止继发感染，减少合并症及高压氧副作用的发生，做到了气切患者堵管、拔管和高压氧治疗三不误，为患者赢得了治疗的好时机，保证了高压氧治疗的顺利进行和安全保障，提高了治疗效果。
[参考文献]
[1]孔磊.气管切开患者高压氧治疗的护理[J].右江医学杂志，2007,35(5):618-619.
[2]徐洁明,黄怀,廖春,等.高压氧治疗中发生脑血栓形成的观察与护理[J].实用护理杂志,2000,16(8):9.
[3]王淑珍,刘学玲,王培高,等.戴管患者高压氧治疗时的意外处理[J].中华航海医学与高气压医学杂志,2004,9(11):173.
[4]李温仁，倪国坛.高压氧医学[M].上海：上海科学技术出版社，1998.139-354.
（收稿日期：2008-02-26）