[摘要] 目的 研究高压氧治疗导致中耳气压伤采取的预防护理措施。方法 方便选取2012年5月—2015年8月年该院高压氧治疗发生中耳气压伤的65例患者进行多方面综合分析。结果 该组65例高压氧致中耳气压伤患者发生的主要原因有以下三种：①患者咽鼓管不通畅（或堵塞）有17例；②患者在舱内升压过程中调压不彻底的有39例；③操舱者加压过快有9例。 结论 找出导致高压氧患者发生中耳气压伤的相关诱因，采取一些干预方法，制定对应护理措施，可以减少以及预防中耳气压伤的发生。
[关键词] 高压氧；中耳气压伤；护理
[中图分类号] R622.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）08（c）-0163-03
Hyperbaric Oxygen （HBO） to the Middle Ear Barotrauma Reason Analysis and Nursing Measures
REN Jie
Baotou Medical School First Affiliated Hospital Oxygen ， Baotou， Inner Mongolia， 014010 China
[Abstract] Objective To study the hyperbaric oxygen therapy in the middle ear barotrauma preventive nursing measures. Methods In May 2012 — August 2012 in our hospital of hyperbaric oxygen therapy in the middle ear barotrauma does a lot of comprehensive analysis of 65 patients. Results Convenient selection 65 patients with hyperbaric oxygen to the middle ear barotrauma are the main reasons for the following three types：①patients with tubal patency （or jam） have 17 cases；②patients in the chamber pressurization process of 39 cases with incomplete regulating；③operating cabin pressure too fast in 9 cases. Conclusion Find out the cause of hyperbaric oxygen in patients with middle ear barotrauma related incentive， adopt some intervention method， formulate corresponding nursing measures， can reduce and prevent the happening of the middle ear barotrauma.
[Key words] Hyperbaric oxygen； The middle ear barotraumas；Nursing
高压氧是在高气压环境下呼吸气体中氧的分压超过100 kPa，有特殊作用的氧气，当人体内空腔脏器与外界之间出现压力差>47.5 mmHg即会引起组织充血、水肿、变形等改变，造成疼痛和损伤称为气压伤，其中中耳气压伤是高压氧治疗最常见的气压伤之一，主要发生在加压过程中[1]。中耳气压伤主要是因为高压氧舱内压力改变引起鼓室内外压力不平衡所致，临床表现为中耳鼓膜的损伤。该次研究对象方便选取该院2012年5月—2015年8月，高压氧治疗发生中耳气压伤的65例患者进行分析，年龄在12～70岁之间，平均年龄为46岁，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该院高压氧治疗发生中耳气压伤的65例患者进行分析，年龄在12～70岁之间，平均年龄为46岁；因加压时未做中耳调压动作或调压动作不正确的有39例，因鼻咽部急慢性炎症等诱发咽鼓管不通的17例，加压速度过快的9例。按发生时间分为首次治疗59例，多次治疗6例。
1.2 高压氧治疗方法
该院为多人空气加压舱，采用空气加压20 min，治疗压力（表压）0.2 MPa，时间为20 min，稳压后带面罩吸纯氧60 min，每吸20 min休息5 min改吸舱内空气，减压（匀速）20 min，治疗时间110 min/次。
1.3 中耳气压伤的诊断标准
参照气压损伤性中耳炎的诊断标准来诊断中耳气压伤有以下几点：①患者有高压氧治疗史；②高压氧治疗时突然患者发生有：耳鸣、耳胀、耳堵、耳痛、涕中带血、血性分泌物从耳中流出、听力减退甚至消失等症状；③耳部检查鼓膜有充血，鼓室内有积液、甚至鼓膜破裂等[2]。
2 结果
中耳气压伤是高压氧治疗最常见的并发症之一，主要是咽鼓管的解剖生理及功能障碍所导致的。气压伤常由于：①上感、鼻炎引起咽鼓管黏膜充血、水肿致咽鼓管不通畅或堵塞；②工作人员未严格按照加减压速度要求过快导致；③加减压时患者自行调节耳咽管不当。在该院高压氧治疗发生中耳气压伤患者中由调压不当发生的气压伤39例，由于咽鼓管不通畅或堵塞发生的气压伤有17例，由操舱人员加减压过快导致中耳气压伤的9例，以上得知中耳气压伤最多见的是操舱人员未严格按照加减压速度要求加减压所致。
3 中耳气压伤的发病原因
中耳气压伤大部分都在加压阶段发生，主要是由于外界压力导致的，使得咽鼓管的通气出现不良现象，致使鼓膜两侧压力由于变化失去平衡，导致鼓室内部压力成为负值损伤鼓室，这种现象与咽鼓管的生理构成相关[3]。我们都知道咽鼓一侧通向鼓室前壁，另一侧通向鼻咽部外侧，咽鼓在不工作状态下是闭合的，只有在喝水、吞咽或是张口时会打开，当空气进入鼓室后，会保持鼓室内外压力值的平衡状态。目前，常见的中耳气压伤发病原因主要有非病理性和病理性两种。
3.1 非病理性
一般常发生于不配合治疗的患者，例如精神异常患者，不能沟通的婴幼儿及老年痴呆患者，由于在治疗过程中不能按要求进行调压动作，导致中耳气压伤；还有就是操作员同于缺乏操作经验出现的操舱不当，由于加压速度过高，使得患者来不及做调压动作，外界压力强迫压紧咽鼓管活瓣，导致咽鼓管咽口不能开放，室内压力快速增高最终形成中耳气压伤；还有一部分患者由于长颅型使得腭帆提肌不能上抬软骨，使得咽鼓管不能开放，也易形成中耳气压伤；还有一些患者在看到氧舱时就会产生紧张恐惧等心理焦虑现象，导致腭部的肌肉硬化，不能打开咽鼓管咽口，气体进不去，也会形成中耳气压伤；遇到这类患者，应该在加压时，让患者放松咽部肌肉，使腭帆张肌、腭帆提肌及咽鼓管肌不要因紧张而收缩，正常打开咽鼓管咽口，这样不易形成中耳气压伤[4]。
3.2 病理性
①急性上呼吸道感染为主要发病原因，常见的有急性鼻炎、咽炎等病症，这些病症急性发作期能导致咽鼓管口的黏膜出现充血水肿，使得嗯管堵塞；还有鼻息肉、咽部肿瘤等淋巴组织增生导致的咽鼓狭窄，都能造成咽鼓管堵塞，使得咽鼓管不能打开，容易形成中耳气压伤。②咽鼓管表面由于活性物质不多，对于咽鼓管打开不利。因为咽鼓管腔内气液之间有张力存在，当咽鼓打开时，要求有很高的压力来克服这些张力，因为表面活性物质有着降低张力的功能，当缺少这些表面活性物质时，对于咽鼓管的打开非常不利，容易形成中耳气压伤[5]。
4 中耳气压伤的发病机制
中耳气压伤的出生与咽鼓管生理和功能障碍呈正相关关系，咽鼓管是中耳鼓室与外界沟通的唯一桥梁，它由骨部和软骨组成，骨部的官腔大多为打开状态，而软骨部的官腔却多为闭合状态，当进行吞咽或是捏鼻鼓气时，腭帆张肌、腭帆提肌及咽鼓管肌通过收缩打开软骨部分，使气体能够进入室内，保持鼓室内外的压力平衡[6]。当氧舱进行加压时，如果咽鼓软骨部不能正常打开，使得室内压力>室外气压，形成室内负压，会导致咽鼓管的软组织与侧软骨壁贴住，形成瓣膜闭锁，形成鼓室严重负压。据相关研究总结，当鼓室内外的压力值处于33～3.99 kPa时，会使鼓膜内陷，导致局部充血，光锥变形；当鼓室内外的压力值达7.98 kPa时，耳道会有耳痛及耳闭的感觉，中耳黏膜血管扩张、充血、并有渗出；当压力值达到10.64 kPa时，上述所有症状都会出现严重状态，例如耳鸣出血等，严重者可出现骨膜积血病症。当压力值达11.97 kPa时，会出现鼓膜破裂。当压力达到1.33～2.00 kPa时，可解决以上症状，鼓室内外压力达到平衡会降低耳内闷胀感，以后每当压差达1.52 kPa时，咽鼓管就开放一次。
5 中耳气压伤的预防及护理
5.1 入舱前护理
入舱前认真做舱前教育和首次治疗心理护理，使病患的紧张恐怕心理能够得到很好的舒解和消除，对于一些将要进行高压氧治疗的患者，如果他们有心理压力和其它顾虑，医者必须要在他们进行治疗前细致耐心的为他们解释高压氧治疗的安全性和必要性，最好让已经采取过治疗的病患现身证明，通过这些方法来鼓励患者增强治疗的信心，消除所有负责情绪，进而保证患者能顺利完成此次治疗。首先要对患者解释高压氧治疗的方法和原理，让患者学会如何通过各种方法来预防气压伤，例如如何进行调压的动作（吞咽、咀嚼）及咽鼓管吹张过程中需要注意的要领，尽量做到使患者最大限度的打开气道。
3.2 入舱后护理
开始加压，嘱患者捏鼻子鼓气或做张口、吞咽、咀嚼等动作，随时询问患者有无耳痛，注意观察昏迷和失语者的表情和动作，昏迷者出现痛苦表情或失语者出现抓耳朵动作常为耳痛表现，患者出现耳痛应立即停止加压，必要时适当快速减压使咽鼓管重新打开，直至患者耳痛消失后继续加压。如咽鼓管不能彻底鼓通则需减压出舱，不可强行继续加压。
控制好加、减压速度，缓慢均匀，不可时快时慢，表压在0.06 mPa以下加压尤其应慢。据相关文献表明，缓慢加压比常规加压发生中耳气压伤少。空气加压舱传统操舱法是加压阶段和减压阶段吸空气，稳压阶段吸氧气，但加压时较易发生中耳气压伤。有研究[6]表明加压阶段吸氧气与空气的效果对照，吸氧气比吸空气发生中耳气压伤少，说明加压阶段吸氧气法也可减少中耳气压伤的发生，因为不断的张口呼吸氧气使腭帆提肌、腭帆张肌、咽鼓管咽肌这3块肌肉充分收缩，吸氧面罩内氧张力高于舱内压，有利于咽鼓管口打开，可预防中耳气压伤。
3.3 昏迷患者处理。
根据中华航海医学与高气压医学杂志提出，对于昏迷患者的高压氧治疗，不用对其进行鼓膜穿刺，就不会出现中耳气压伤。因为昏迷患者鼓膜松弛，特别是昏迷患者没有吞咽及咳嗽反射的时候鼓膜更松弛，所以不会发生中耳气压伤；浅昏迷患者可喂少量水，诱导吞咽动作，使咽鼓管开放，避免中耳气压伤发生。
6 结论
李宁[7]对高压氧治疗的研究结果为：高压氧治疗是在超过一个大气压的环境中呼吸纯氧气的治疗方式，是一种科学的辅助治疗方法，由于高压氧治疗的特殊性，以往的临床工作中，仅将高压氧作为一种简单的治疗方案来实施，忽视对患者的身心整体进行评估，而通过两年来的系统化整体护理的实施，我们从患者身心角度全面地评估患者的身体状况，发现可能出现的护理问题，做好预防性护理，使每一位患者在治疗过程中得到充分！合理的照护，减少了高压氧治疗的副作用，提高了对高压氧治疗的信心，取得了良好的治疗效果，使高压氧治疗在各个学科的综合治疗中发挥重要作用[7]。
该研究收集的65例病例的高压氧治疗中，中耳气压伤患者中由调压不当发生的气压伤39例，由于咽鼓管不通畅或堵塞发生的气压伤有17例，由操舱人员加减压过快导致中耳气压伤的9例，以上得知中耳气压伤最多见的是操舱人员未严格按照加减压速度要求加减压所致。通过于李宁的研究结果对比，说明高压氧舱客观上会给患者造成紧张的心理，进舱后不能配合完成调压动作而导致中耳气压伤发生，第一次进舱前让患者参观氧舱，耐心讲解氧舱结构及高压氧治疗的方法及作用来消除患者的精神负担，进舱后多询问患者在舱内的情况，新患者安排在老患者旁边与老患者交流并协助，播放音乐，以消除患者的紧张情绪。舱门关闭后嘱病人注意力集中，听从操舱人员指挥。由于压力的不断升高，患者的感受逐渐明显，在加压过程中做好调压鼓气动作，如出现耳痛应及时通知操舱人员，减慢或暂停加压，以免引起中耳气压伤，待调整好调压动作后继续加压[8]。压力达到治疗压力后，同时保持正常的呼吸频率，吸氧时戴好而罩，最好用鼻呼吸，以使吸入气体加温湿化。开始减压提醒患者同加压时做吞咽动作，出舱后询问患者治疗感受，有耳痛或其它不适及时做相关检查。除上述进舱前的护理外，还要考虑做好宣传解释工作，让氧舱内病人互相交流，有条件的氧舱还可以播放一些音乐、歌曲、戏剧等，以分散病人的注意力，缓解病人恐惧、紧张情绪。在高压氧治疗期间，做好患者的健康宣教及心理护理，及时向患者宣传有关知识，加深患者对高压氧治疗的了解和认同，打消患者的恐惧感，使患者以最佳身心状态接受治疗，提高治疗效果。提高病人对鼓膜按摩效果的信心及掌握鼓膜按摩的相关知识和提护理人员鼓膜按摩健康宣教内容及技巧和提高护理人员鼓膜按摩的知识具有积极的意义[9]。
综上所述，高压氧治疗时因多种原因均可导致中耳气压伤，影响高压氧治疗效果。但只要护理人员做好进舱前患者的心理护理及咽鼓管通气等相关检查，认真了解病情，制订相关的预防措施，严格高压氧治疗的适应症与禁忌症；执行国家标准、操作规程及氧舱规章制度，操作人员控制好加、减压速度，及时指导患者正确做咽鼓管调压，就能有效地减少甚至预防中耳气压伤的发生，提高治疗效果，提高患者满意度。使患者得到更早、更好、更安全的康复。
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（收稿日期：2016-05-28）