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【摘要】目的：探讨雷公藤多苷治疗糖尿病肾病的疗效及安全性。方法：计算机检索Corchrane图书馆随机对照实验库（CCTR）、MEDLINE、中国生物医学数据库（CBM），清华期刊全文数据库（CNKI），手工检索10余种中文文献，收集符合纳入与排除标准的文献29篇，治疗组1078例，对照组1043例共2111例糖尿病肾病患者。采用Revman521软件，对纳入的文献进行Meta分析。结果：①雷公藤治疗组降低24小时蛋白优于对照组（P<00001）。②雷公藤治疗组白蛋白呈下降趋势（P=0002）。③雷公藤治疗组对肾功无明显影响。④治疗不良反应高于对照组，以肝功能损害为主（P<00001）。⑤纳入的实验存在一定的发表偏倚及方法学质量低下。结论：雷公藤多苷治疗糖尿病肾病有一定减少蛋白尿的作用，但伴随着血浆蛋白下降，对肾功无明显影响。
【关键词】雷公藤；糖尿病肾病；疗效；安全性；Meta分析
【中图分类号】R05872【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）21-0061-05
Systematic Review of the Therapeutic Effect and Safty of GTW on DN
LIAO ZhiminWANG Liping
The Second Peoples Hospital of Liangshan Yi ，Xichang 615000，China
Abstract：Objective It is to evaluate the therapeutic effect andsafty of GTW on DN.Methods Randomized controlled trials（RCTs） were indentified from CCTR，MEDLINE，CNKI，CBM.More than10 kinds of chinese journal were handsearched.29 studies（2111patients） which were fit the internalizing standardwere identified.Revman521sofeware was use for Meta-analyses. Results ①.Compared with the conventional treatementthe tripterygium showed more effects in reduceing the 24-hour urinary protein （P<00001）.②.The treatment group compared with the control group albumin decreased.③.The treatment group had no significant effect on renal function.④Adverse reactions higher than the controlgroup， mainly to liver damag.⑤ There is a certain publication bias andlow-qualitytrials of these studies.Conclusion Tripterygium glycosides treatment of diabetic nephropathy have a rolein reducing proteinuria， but accompanied by a decrease in plasma proteins， no significant effect on renal function.
Keywords：Tripterygium；Diabetic Nephropathy；Efficacy Safty；Meta-analysis
糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病患者最主要的微血管病变之一[1]。其临床表现以蛋白尿、水肿、高血压及进行性肾功能损害为特点。据美国、日本及许多西欧国家的统计资料表明，DN已经升为终末期肾病（ERSD）的首要病因[1]。糖尿病肾病发病机制复杂，其最终的肾脏病理电镜检查表现为肾小球毛细血管基底膜（GBM）均质性增厚和系膜基质增多，可见触突细胞广泛融合。雷公藤为卫茅科植物雷公藤的提取物，具有广泛的抗炎抑制免疫作用，近年有研究发现其具有修复足细胞的作用。目前对于雷公藤多甙治疗糖尿病有较多研究，本研究通过对近15年雷公藤多甙治疗糖尿病肾病的临床试验进行Meta分析，评价其疗效及安全性。
1资料与方法
11检索策略计算机检索2000年至2015年Cochrane图书馆随机对照试验库（CCTR）、MEDLINE、Pubmed、清华期刊全文数。据库（CNKI）、万方数据库；中文检索词为雷公藤、雷公藤多甙，雷公藤多甘，糖尿病肾病，英文检索词为Tripterygium，Diabeticnephropathy，Leigongteng。
12资料提取及文献质量评估自拟资料提取表，两名研究者独立筛选文献，提取数据并评价文献质量，交叉核对数据，意见有分歧时讨论解决。以Jadad评分进行文献质量评价。评价内容包括：随机方法的隐藏，盲法，意向性治疗，退出及随访。
13纳入标准①雷公藤多苷治疗糖尿病肾病的临床随机对照研究或半随机对照研究，研究对象符合糖尿病肾病的临床诊断标准或肾活检明确提示糖尿病肾病改变标准[2-10]。②是否采用盲法不限；③语言限于中文或英文发表的文献。
14统计分析方法利用国际Cochrane提供的Revman521软件对相关数据进行分析。研究结果的异质性采用χ2和I2检验， P>005采用固定效应模型（fixed effects model）进行合并分析，P<005采用随机效应模型（random effects model）进行分析。因结果均为计量资料，故采用计算加权均数差（WMD）及其95%CI绘制Meta分析森林图。发表偏倚采用倒漏斗图描述。
2结果
21文献检索结果及质量评价依据标准，最终纳入文献29篇[11-39]，发表时间为2006年1月至2015年9月均为中文文献。 29篇文献中，1篇[33]采取抽签法，2篇[15，36]采取随机数字表法，1篇[25]采取信封法，1篇[31]采取随机区间法，1篇[14]未提及随机法，其余仅有随机字样。所有文献均未提及随机分配隐藏及盲法。29篇文献Jadad评分在1-3分之间，均属低质量研究。
22纳入实验的描述共2111例DN患者，治疗组1078例，对照组1043例。其中813例为MenogensⅣ期患者，余未参考Menogens分期。均未提及病理分析。11个研究[12，20，22-24，30，32-33，35，37-38]以雷公藤多苷联合基础治疗对照基础治疗组，10个研究[11，17-18，21，25，27-29，34，39]以雷公藤联合ACEI/ARB对照ACEI/ARB治疗组，7[13-16，19，25，31]个研究采用雷公藤多苷联合中成药对照中成药治疗组，1[36]个研究采用雷公藤多苷对照ACEI组。18个研究[12-13，15，17，22-23，26-30，32-37，39]采用雷公藤多苷20mg Tid，6个研究[14，19-21，24，37]采用雷公藤多苷1mg/kg·d，2个研究[11，18]雷公藤剂量采用高中低（20、30、40mg/d）对照，1[39]个研究雷公藤多苷采用40mg/d， 1个研究[16]雷公藤多苷采用10mgtid， 1个研究[36]雷公藤多苷采用40mgTid。疗程4周至1年。所有实验血压、血糖均在理想范围。
23雷公藤多苷对24小时蛋白尿的影响29项实验[11-39]描述了GTW对24小时蛋白尿的影响。分析结果如图1：在降低24小时蛋白尿方面治疗组优于对照组，差异有统计学意义。[WMD=-085，95%CI=（-111，-059），Z=636（P<00001）]
24雷公藤多苷对白蛋白的影响16个实验[14，16-17，23-24，25-28，30-32，34，36，38]描述了雷公藤多苷对白蛋白的影响，各项实验有明显的异质性（chi2=16174，P<000001），采用随机效应模型进行合并分析，结果如图2所示，治疗组较对照组血浆蛋白下降，差异有统计学意义[WMD=291，95%CI=（105，476），Z=308（P=0002）]。
25雷公藤多苷对BUN的影响13个实验[13，15-16，18，21，24，26，30，32-33，35，37，39]报道了雷公藤多苷治疗对BUN的影响，其中治疗组536例，对照组523例。各项实验有明显的异质性（chi2=12018，P<000001）采用随机效应模型进行合并，结果如图3。如图3所示，治疗组与对照组对BUN的影响无统计学意义[WMD=014，95%CI=（-049，078），Z=044（P=066）]。
26雷公藤多苷对Scr的影响24[12-16，18，21-33，35-39]个研究报道了雷公藤多苷治疗对Scr的影响，其中治疗组905例，对照组866例。各项实验有无明显的异质性（chi2=41356，P<0000001）采用固定效应模型进行合并，结果如图4。如图4所示，治疗组Scr低于对照组[WMD=-435， 95%CI=（-514，-356），Z=1078（P<0000001）]。
27不良反应20个实验[11，13-18，24，26-31，34-39]报道了不良反应，结果如图5所示，治疗组不良反应高于对照组，差异有统计学意义[chi2=1618，df=18， OR=301， 95%CI=（194，367），Z=490，（P<000001）]。不良反应以肝损害及白细胞减少为主要表现。治疗组776例，76例发生不良反应，对照组750例，22例发生不良反应43例患者出现肝损害， 14例患者出现白细胞减少，3例出现闭经，均为治疗组患者。
28发表偏倚所有纳入文献均观察了以雷公藤多苷治疗对24h蛋白尿的影响，故以此进行倒漏斗图分析，结果如图6。提示纳入文献质量不高且存在发表偏倚。
29敏感性分析仅2篇文献[30，36]描述退出患者情况，并且纳入文献质量偏低，因此无法进行敏感性分析
3讨论
31疗效及不良反应Meta分析结果显示，雷公藤多苷可以降低蛋白尿，保护肾功能。但同时应注意，雷公藤多苷在降低24h蛋白尿的同时不能提高血浆白蛋白。是否和雷公藤多苷的肝损害有关需进一步研究。同时，本研究还提示，尽管无严重的不良或过敏反应，但雷公藤治疗组的不良反应高于对照组。其不良反应以肝损害，白细胞减少，腹胀，月经紊乱为主要表现。因此临床应用该药时需监测肝功能，血常规，必要时可能需要监测性激素水平。同时研究表明双倍剂量雷公藤多苷的疗效优于单倍剂量，仅1个实验[36]对此进行了描述。有2个实验[11，18]对了不同剂量雷公藤多苷的疗效。以上三个实验表明高剂量组雷公藤多苷疗效优于低剂量组。但尚需更多高质量研究支持。
32问题与展望本次系统评价纳入的29篇文献均提及随机，但仅5[14-15，31，33，36]篇提及具体随机方法，均未提及盲法，缺乏足够的信息判断实验是否科学合理，存在实施偏倚及测量偏倚的可能，并存在一定程度发表偏倚和方法学低下。因此，研究结论证据强度不高。综上所述，雷公藤多苷可能是糖尿病肾病有希望的治疗选择，但还需进一步开展设计合理的前瞻性，大样本，随机双盲研究。
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（编辑：穆丽华）