急性心肌梗死是急性心肌缺血坏死，是临床较常见的危急重症。心电图一直都是诊断急性心肌梗死的重要依据，但在临床工作中，发现存在少数心电图基本正常的急性心肌梗死。为了提高对急性心肌梗死的诊断和准确率，本文作者结合我院2004～2011年收治急性心肌梗死186例患者临床资料，其中70例早期心电图"正常"，占36.7%（70/186）。本文就心电图"正常"的急性心肌梗死误诊问题进行研究。现总结如下：
1资料与方法
1.1一般资料 选取我院2004～2011年收治急性心肌梗死186例患者临床资料，其中70例早期心电图"正常"者为研究对象，其中男性44例，女性26例；年龄35～82岁 平均65岁。
1.2临床表现 70例均具有可疑症状的表现。心电图：起病48小时内心电图征象，窦性心动过速14例，窦性心动过速2例，室上性心动过速12例，大致正常心电图10例，频发室性早搏2例，心房颤动6例，冠状动脉供血不足16例，完全性左束支阻滞2例，左前分支阻滞2例，II°A-V2例，预激综合征2例。
1.3实验室检查 66例血清心肌酶、GOT、LDH、CPK动态增高。临床误诊为肺心病10例，冠心病心绞痛4例，缺血性心衰14例，心源性休克4例，心律失常12例，心脏β受体兴奋4例，梗死后綜合征2例，梗死后心绞痛2例，肋间神经痛2例，椎-基底动脉供血不足4例，脑动脉硬化及老年性痴呆4例，外科急症8例。
1.4确诊方法 ①凡易患体质，临床出现难用其它疾病解释的胸痛、胸闷、咳嗽、呼吸困难、肺水肿、心衰、休克、心律不齐、腹胀、眩晕、晕厥、意识障碍等具有其中1项以上者为急性心肌梗死可疑病例。②对病后48 h心电图"正常"的可疑病例加作V4R/V7-8追踪描记心电图1 w。③可疑病例除18导联常规连续心电图检查外做动态血清心肌酶系列实验室检查。
2讨论
"正常"心电图是指急性心肌梗死后48 h内常规见心电图未见显示梗死图型。文献报告早期心电图"正常"病例占全部急性心肌梗死的40～56%，本组为36.7%综合心电图 "正常"的心肌梗死误诊漏诊情况，分析心电图"正常"的原因，提出防止误诊漏诊的措施.
2.1迟发梗死，早期心电图占43% 经典著作认为急性心肌梗死起病1～2 d绝大多数出现典型图型，我们观察并非如此，本组70例在48 h内未出现梗死图型，除不能被心电所描记及心律失常掩盖等因素影响，经酶学检查回顾性诊断，其中迟发梗死，早期心电图正常占43%。多数在病后3～7 d才先后出现梗死图型，有4例长达10 d显示梗死征象。以上原因可能为不稳定心肌缺血，先兆时间长，并发症出现早、冠状动脉闭塞发生缓慢的迟发心电图梗死图型。
2.2常规12导联不能描记右室及正后壁梗死占11.4%（8/70）。常规12导联对右室及正壁梗死缺乏特异性心电图改变。指示性改变STV4R≥0.1mv，V7-8Q波≥0.048 s诊断右室及正后壁梗死。本组急性右室梗死6例占8.57%，正后壁梗死2例占2.86%。
2.3不能被心电图所描记的急性心肌梗死占5.7%（4/70）本组病例虽然观察3～10 d心电图，仍有4例不能检出的心肌梗死，依据心肌酶系列检查确诊。心电图诊断急性心肌梗死予一定的局限性，资料报道住院患者经动态心电图检查，60%病例出现典型心梗图型。20%不典型心电图尚可能诊断急性心肌梗死。仍有20%根本不能被心电图所描记。不能被描记的原因：①多发性小灶梗死引起QRS初起向量太小，不能被心电图所反应。②梗死区既不靠近心内膜，也不靠近心外膜，而在心肌靠近中心部位，心电图不能反应。③多发性梗死而位置相对应，大小相等的梗死使心电图向量互相抵消，致心电图"正常"
2.4心律失常 掩盖心电图型占17.19%（12/70）部分心律失常掩盖心电图心梗图型这一事实已被临床所重视。急性心梗并完全性左束支阻滞仅50～69%在心电图上显示梗死，有时完全左束支阻滞心电图掩盖急性心梗[1]；对左前分支阻滞并下壁心肌梗死者，心电图可能仅表现左前分支阻滞；急性心梗并II°A-VB（心室起搏点在房室束支以下）的室性心律不齐，W-P-W等，梗死图型可能被掩盖。
2.5原位再发性梗死 心电图无动态变化占11.4%（8/70），老年急性心肌梗死20%病例再梗死。而再梗死的部位2/3发生在原位。WOODS报道急性与陈旧性梗死复合存在仅53%在心电图上诊断出来。本组8例（占11.4）陈旧性心肌梗死突发似急性心肌梗死表现，心电图动态检查未发现新改变，血清心肌酶系列检查支持再发性急性心肌梗死。
2.6心内膜下急性心肌梗死仅表现S-T下移占11.4%（8/70）。心内膜下心肌梗死是临床常见的无Q波性梗死，是一种较为常见的非透壁的心肌梗死[2]，资料报告约占全部心肌梗死的15%。近年来检出率仍有增加之势。本组统计占11.4%，如包括无典型症状、不去就医和未引起医生重视的病人，其误诊率要比11.4%高的多。本组4例因胸部症状明显心电图表现非特异性S-T段下移误诊为冠心病心绞痛2例。心脏神经官能症1例、肋间神经痛1例，在酶学检查后确诊。
心电图、心肌酶血检查、临床表现是急性心肌梗死三大诊断依据，依据典型的临床表现，特征性心电图改变、血清心肌坏死标志物水平动态改变、STEMI的确诊一般并不困难[3]。若心电图"正常"而诊断困难，作者结合70例误诊漏诊病人认为基层医院应注意以下几点或许能提高急性心肌梗死诊断率：①对易患体质病人做常规心电图检查以防漏掉无症状心肌梗死。②可疑病例发病后48 h内心电图"正常"，和中年以上病人突然发生的心律失常者。③对非特异S-T段下移的心电图表现者结合临床表现，酶学检查，多元分析警惕心内膜下心肌梗死的可能性[4]。④陈旧性心肌梗死出现用其它疾病难以解释的可疑症状，在18导联心电图动态检查的基础上，常规做血清心肌酶检查除外原位再梗。
急性心肌梗死临床表现错综复杂，而相对于其他诊断方法而言，心电图仍是目前诊断最常用和最有效的方法，但亦有一定的局限性[5]。通过临床病例对误诊患者进行综合分析和讨论，提示在应用心电图诊断急性心肌梗死时，一方面应加强对患者病情的观察，及时复查心电图，另一方面还应仔细分析各种特殊心电图的改变，包括超急性期、右室、后壁及其他不典型心电图的改变，并尽可能地结合心肌酶谱和其他相关检查进行综合分析，减少人为影响因素，做到早期诊断，早期救治，从而为改善患者的预后赢得宝贵时间。
参考文献：
[1]吕安康，沈卫峰，威文航.心电图诊断心肌梗死的当今评析[J].临床心电图学杂志，2012（8）：2.
[2]马向荣.临床心电图词典[M].军事医学科学出版社，1998：420.
[3]陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：1488-1489.
[4]李玉明.急性心肌梗死心电图快速判读：再灌注治疗循证手册[M].天津：天津科技翻译出版公司，2014：11.
[5]张开滋，郭继鸿，刘海洋.临床心电信息学[M].长沙：湖南科学技术出版社，2012：161-165.
编辑/丁一