[摘要] 目的 了解横纹肌溶解症的临床发病特点以及预后。 方法 总结分析32例横纹肌溶解症患者的临床资料及治疗预后情况。 结果 发病人群以青年男性为主，大部分患者表现为运动性横纹肌溶解症，31.3%的患者合并有急性肾损伤，所有患者按有无合并AKI进行分组，分为AKI组和非AKI组，两组CK值比较差异有统计学意义（P<0.05），血肌酐、尿酸、尿素氮、血磷比较差异有统计学意义（P<0.01），经治疗后所有患者临床指标均恢复正常。 结论 横纹肌溶解症是一种可由运动等多种原因所致的急性疾病，均有肌酸激酶增高，常合并急性肾损伤，及时诊治大多数预后良好。
[关键词] 横纹肌溶解症；急性肾损伤；肌酸激酶；临床特点
[中图分类号] R692.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）09-0064-04
Clinical analysis of 32 cases of rhabdomyolysis
RUI Yanxia
Department of Nephrology， the First Hospital of Jiaxing City in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China
[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics and prognosis of rhabdomyolysis. Methods The clinical data and treatment prognosis of 32 cases of rhabdomyolysis were analyzed. Results The main population with disease was young male， and most of the patients showed motor rhabdomyolysis. 31.3% of patients were with acute renal injury.All patients were grouped by the presence or absence of AKI， and divided into AKI group and non-AKI group. It was found that CK values between the two groups were different（P<0.05）. The differences in serum creatinine， uric acid， urea nitrogen and blood phosphorus were significant（P<0.01）. After treatment， clinical indicators of all patients returned to normal. Conclusion Rhabdomyolysis is an acute disease which can be caused by many causes such as movement， all with increased creatine kinase and often associated with acute kidney injury， and the majority has good prognosis when timely diagnosed
[Key words] Rhabdomyolysis； Acute renal injury； Creatine kinase； Clinical features
横纹肌溶解症（rhabdomyolysis，RM）是由物理、化学、中毒等多因素导致的骨骼肌破坏后产生的肌肉细胞毒性物质（如肌红蛋白、肌酸激酶等）释放入循环系统，引起代谢紊乱和器官功能障碍的临床综合征[1]，约有15%～40%的患者合并急性肾损伤，死亡率可达20%[2]。早期诊断和治疗对改善疾病预后具有重要意义[3]。本文通过回顾性分析，收集了近4年收治的32例横纹肌溶解症病例，回顾了其发病原因、临床表现、治疗及预后，期望对今后的治疗有所启示。
1 资料与方法
1.1一般资料
收集2012年1月～2016年10月在我院肾内科住院、并明确诊断为横纹肌溶解癥的患者32例，其中男29例（90.6%），女3例（9.4%）。RM诊断条件：血清肌酸磷酸激酶（CK）值大于正常值5倍以上，肌红蛋白升高，并排除心、脑、肝等引起的CK及肌红蛋白升高[4-6]；合并的急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）诊断标准：根据改善全球肾脏病预后组织（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）AKI 的临床实践指南，符合以下情况之一者即可：被诊断为急性肾损伤48 h内血清肌酐增高≥0.3 mg/dL（>26.5 μmol/L），或血清肌酐增高至≥基础值的1.5倍，且是已知或经推断发生在 7 d 之内，或持续6 h尿量<0.5 mL/（kg·h）[7]，基线肌酐值依靠MDRD 公式反推，Egfr[mL·min-1·（1.73 m-2）-1]=186×[Scr-1.154（mg/dL）]×[年龄-0.203（岁）]×（女性×0.742）[8]。
1.2研究方法
临床资料观察包括：一般资料观察：性别、年龄、发病原因、首发临床表现；实验室指标包括：血肌酐、血尿酸、血尿素氮、血钾、血磷、乳酸脱氢酶（LDH）、CK、CK同工酶等。
1.3 治疗方法
所有患者均予病因治疗及补液、碱化尿液、还原型谷胱甘肽抗氧化、补充足够热量及维持水电解质平衡等。1例患者进行了血液净化治疗。
1.4 统计学方法
应用SPSS17.0统计软件分析数据，计量资料正态分布采用（x±s）表示，非正态分布采用中位数（P25～P75）表示，比较采用t检验或非参数检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1一般情况
32例患者中，男女性别比9.67∶1，年龄14～75岁，平均（31.25±15.45）岁。
2.2 病因
大部分患者的病因为非创伤性，其中25例患者为运动性横纹肌溶解症，占78.1%，運动方式以跑步、蛙跳、动感单车为主。2例为感染，1例为大量饮酒后引起，1例为中暑，1例为打架后，1例为药物性，1例为挤压伤。
2.3 临床表现
以肌肉酸痛、酱油色尿为主，另有2例表现为轻度乏力，2例表现为恶心呕吐症状，尚有1例无明显临床症状。10例（31.3%）患者出现肾功能不全，并发急性肾损伤。其中1例进行了血液净化治疗。所有患者按有无合并AKI进行分组，分为AKI组和非AKI组，发现两组在年龄、住院时间、CK-MB上比较差异无统计学意义，但是两组的CK值比较差异有统计学意义（P<0.05），血肌酐、尿酸、尿素氮、血磷比较，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。
2.4预后与转归
32例患者经治疗后，所有患者的肾功能均恢复正常，肌酸磷酸激酶等生化指标恢复正常，平均住院时间（9.69±3.67）d（4～32 d）。
3 讨论
RM最早于1811年被报道，长期以来RM被认为是直接肌肉损伤或挤压综合征引起的外伤性横纹肌溶解。但随着医学进步，人们逐渐认识到横纹肌溶解症的病因很多，可分为物理性和非物理性两大类[9]。其中物理性因素包括挤压、创伤、运动[10]、电击、高热[11]等，非物理性因素包括药物、毒物、感染[12]、电解质紊乱、自身免疫性疾病[13]、内分泌及遗传代谢性疾病[14]等。不同原因所致的横纹肌溶解机制有所不同[9]，但最终的共同途径都是细胞外钙离子进入细胞内，细胞内游离钙离子浓度升高，最终引起肌肉破坏和肌纤维坏死，导致肌细胞内的物质进入细胞外液和血循环，引起一系列病理、生理变化，表现为血清肌酸激酶、肌红蛋白、尿酸、钾和磷增高，内环境不稳定甚至急性肾损伤。严重患者可出现弥漫性血管内凝血（DIC）、昏迷、循环衰竭等多脏器功能障碍，甚至危及生命[21]。急性肾损伤是横纹肌溶解症的严重并发症，其病理基础是急性肾小管坏死，目前已知的可能的病理机制为：肾内血管收缩、肾小管内阻塞以及肌红蛋白对肾小管的直接毒性等[3]，并且这三种机制相互作用。在剧烈运动时，肾脏血管收缩，肾血流急剧减少，肾脏出现运动性缺血缺氧，运动停止后肾脏血供恢复，形成“运动性肾脏缺血再灌注损伤”，导致肾脏结构与功能不同程度损伤，出现肾小球肿胀，肾小管上皮细胞凋亡坏死。肾脏血供占心脏供血的1/4，所以其导致的缺血再灌注损伤产生的氧自由基相对较多，而氧自由基的存在是急性肾损伤反应中关键的一步，氧自由基的存在导致细胞DNA变性，蛋白质氧化、脂质过氧化，加重了细胞损伤，同时也促进了新的缺血再灌注损伤的发生。肌红蛋白的分子量很大，约17.8 kd，在肾小管中，当水分被重吸收后，其浓度也增高，容易形成管型，剧烈运动伴大量出汗后，患者往往处于一种脱水状态，再加上肾血管收缩，更加剧了管型的形成，另外，在横纹肌溶解时，往往存在高尿酸血症，在脱水、酸性状态下，尿酸结晶也参与并加重了肾小管堵塞。肾小管内的肌红蛋白降解产生游离铁离子，而游离的铁离子可释放游离电子，导致细胞损伤，同时降解产生的血红素也可形成脂质过氧化，对肾小管直接造成损伤。
目前，剧烈运动导致急性横纹肌溶解症、急性肾损伤已被许多运动军事医学研究证实。在新兵训练中较为多见。本研究中患者以青年男性为主，78.1%的患者为运动性横纹肌溶解症。其大部分患者是参与了新职工入职拓展训练（跑步及蛙跳）以及健身房动感单车训练，具有典型的肌肉酸痛、酱油色尿、乏力的三联征临床表现，另有散在原因的有感染2例，大量饮酒后1例，中暑1例，打架后1例，药物性1例，挤压伤1例。与某些文献报道的感染、药物等为主有不一致性，这可能与我们的病例来源有限，有些病例可能在其他专科就诊有关。
CK是反应肌细胞损伤最敏感的指标[15]，CK一般于肌损伤后12小时升高，1～3 d达峰值，3～5 d后逐渐下降[16]，当CK>16 000 U/L时易发生急性肾功能衰竭[17，3]，Shieh等[18]报导血 CK峰值与病情严重程度相关，但是本研究却发现急性肾损伤患者的CK值并不比未发生急性肾损伤者高，并且两者比较差异有统计学意义（P<0.05），这与文献报道不一致。这可能需要更大样本来验证。有文献[3]报道横纹肌溶解症中急性肾功能衰竭的发生率为15%～40%，本研究为31.3%，与此相符。发生AKI的患者更易发生高尿酸血症，但是高钾血症发生率并不高，这可能与我们此次入组的患者治疗较为及时有关。
Mcmahon等发现，血肌酐升高是RM患者死亡的危险因素之一，所以RM治疗的核心在于保护肾功能。因此要早期病因治疗，进一步减少肌损伤，减少肌红蛋白的产生，早期进行液体复苏，恢复肾脏血供，加快肌红蛋白清除，必要时可采取血液净化治疗。然而不同的血液净化方式，对于 RM 的治疗效果不一。目前国内对于横纹肌溶解导致的急性肾损伤而采取的透析方式主要仍为普通的血液透析，其运用的主要目的是纠正其内环境紊乱，虽然目前使用的高通量透析器也能清除一部分肌红蛋白，由于肌红蛋白的分子量较大，即使是一般的高通量透析膜对肌红蛋白的清除能力也是有限的，文强等[19]使用高分子截流持续静脉血液滤过技术（high cut-off CVVH，HCO-CVVH）治疗RM，显示其独特优势，但是高截留量膜本身的膜孔径较大，在清除肌红蛋白的同时，也导致了其血浆白蛋白丢失的比例很高，另外，由于透析膜孔径大，对透析用水的要求相对更高，往往需要超纯超纯透析液或置换液（细菌<0.1 CFU/mL，内毒素<0.03 IU/mL）以降低炎症反应和并发症的发生率，其次其价格相当昂贵，且目前生产厂家较少，所以也限制了其临床运用。本组研究中发生AKI的患者共10例，仅1例出现了少尿、无尿及酸碱失衡等表现而进行了常规普通血液透析治疗，其余患者均经常规补液、抗氧化等保守治疗后肾功能及肌酶谱得以迅速恢复，AKI组与非AKI组住院时间及预后无明显差别，故强调早期诊断和治疗非常重要。另外，我们在治疗中加用了还原型谷胱甘肽针[20]治疗，可能在一定程度上促进了肾功能的恢复。据目前研究显示，还原性谷胱甘肽由甘氨酸、谷氨酸、半胱氨酸组成，同时含有巯基。巯基可以和体内自由基结合，使自由基还原并促进超氧化物歧化酶合成，从而提高自由基清除率，同时还原性谷胱甘肽还可以通过激活多种酶类等途径促进物质代谢并稳定细胞膜。谷胱甘肽作为一种非肽类内皮素拮抗剂可以有效拮抗内皮素、调节血管舒缩、保护肾脏血管内皮细胞[25]，所以在本研究中我们运用了还原型谷胱甘肽的强抗氧化作用，帮助清除急性肾损伤过程中产生的大量氧自由基，防止肾功能的进一步恶化。邱红渝等[26]的一项随机对照研究也显示，还原型谷胱甘肽对血肌酐下降幅度及肾小管功能恢复具有重要作用。气体治疗是近年来治疗缺血再灌注损伤的一种新方法，主要原理是减少氧自由基的产生或抑制炎症反应，用于气体治疗的有一氧化氮（NO）、一氧化碳（CO）、硫化氢（H2S）等，但因为这些气体对人体具有一定的毒性，所以其实际运用有一定限制，而氢气是一种无毒的还原性气体，其在缺血再灌注损伤中的抗氧化作用逐渐被人们发掘。目前主要的治疗方式有直接吸入法、饮用法、注射氢气盐水法等，但由于氢气容易扩散，在水中溶解度低，不易保存以及易燃易爆的特性，限制了它的运用。但近年来，国内外很多中心还是研究报导了诸多运用氢气的选择性抗氧化和抗炎症反应的案例，在治疗横纹肌溶解导致的急性肾损中取得了良好的疗效，李晨等[22]报道了富氢水对重复力竭运动大鼠骨骼肌氧化应激损伤具有保护作用，这也为我们临床预防横纹肌溶解性急性肾损伤提供了新的治疗思路，而陈逸寒等[27]报道运用脂质包裹氢气制作含载氢气的脂质微泡，用于心肌缺血再灌注损伤的治疗，相信在肾脏的缺血再灌注损伤中同样能运用。但由于目前对于氢气的研究还处于朝阳状态，也只是限于动物实验和小样本研究，关于氢气的其他诸多特性尚不明确，对于其运用时浓度的掌握及相关的副反应尚不明了，目前运用于人体的临床并不多，所以期待有更大型的RCT研究[23]。
本组研究中患者的预后大多良好，可能与我们的病种有关，大多数患者为运动性横纹肌损伤，既往无重大疾病病史，夹杂症较少，治疗相对简单。但是也提醒我们，必要时医务人员可参与企业、单位的健康宣教：平时加强锻炼，提高机体适应能力。避免突然剧烈大运动量训练，加强适应性训练；尽量避免在高温、炎热潮湿、阳光直射环境中进行高强度训练，注意在训练前、中、后充分补充水、电解质及维生素等[24]；一旦出现恶心、呕吐、晕厥、肌肉疼痛、乏力、异常尿色等症状应及时就诊，及早补液，以防急性肾损伤发生，改善预后；另外对于一些有可疑导致横纹肌损伤的药物如降脂药，其他的内分泌疾病如甲状腺机能减退等，临床需加以重视，避免漏诊误诊。
[参考文献]
[1]Reeder BJ. Tyrosine residues as redox cofactors in human hemoglobin：Implications for engineering nontoxicblood substitutes[J]. JBiol Chem，2008，283（45）：30780-30787.
[2]González sánchez MI，Manjabacas MC，García carmona F，et al. Mechanism of acetaminophen oxidation by the peroxidase like activity of methemoglobin[J]. Chem Res Toxicol，2009，22（11）：1841-1850.
[3]Holt S，Moore KP.Pathogenesis and treatment of renal dysfunction in rhabdomyolysis[J]. IntensCareMed，2001，27（5）：803-811.
[4]Amini M，Sharifi A，Najafi I，et al. Role of dipstick in detection of haeme pigment due to rhabdomyolysis in victims of Bam earthquake[J]. East Mediterr Health J，2010， 16（9）：977-981.
[5]Karcher C，Dieterich HJ，Schroeder TH. Rhabdomyolysis in an obese patient after total knee arthroplasty[J]. Br J Anaesth，2006，97（6）：822-824.
[6]Matthew SS，Richard JM. Rhabdomyolysis and myoglbinuric renal failure renal failure in trauma and surgical patients[J]. J Am Coll Surg，1998，186（6）：693-716.
[7]Kellum JA，Lameire N，Aspelin P，et al. Kidney Disease： Improving Global Outcomes（KDIGO）Acute Kidney Injury Work Group.KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury[J]. Kidney Int Suppy，2012，2：S1-S138.
[8]National Kidney Foudation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease：Evalution，classification，and stratification[J]. American Journal of Kidney Diseases，2002，39 （Suppl 1）：S1-266.
[9]Huerta-Alardin AL，Varon J，Marik PE.Bench-to-bedside review：Rhabdomyolysis-an overview for clinicians[J].Crit Care，2005，9：158-169.
[10]謝院生，刘晓峦，陈香美. 运动性横纹肌溶解症的诊治[J].军医进修学院学报，2008，29：449-452.
[11]宋青. 热射病-致命的中暑[J]. 军医进修学院学报，2008， 29：453-454.
[12]Bando T，Fujimura M，Noda Y，et al. Rhabdomyolysis associated with bacteremic pneumonia due to Staphylococcus aureus[J]. Intern Med，1994，33：454-455.
[13]赵征，黄烽，朱剑，等. 皮肌炎重叠系统性硬化症合并横纹肌溶解症1例并文献复习[J].军医进修学院学报，2008，29：460-462.
[14]Nakajima H，Hamaguchi T，Yamasaki T，et al.Phosphofructoki-nase deficiency：Recent advances in molecular biology[J].Muscle Nerve，1995，3：S28-34.
[15]Brancaccio P，Maffulli N，Limongelli FM. Creatine kinase monitoring in sport medicine[J]. Br Med Bull，2007，81（8）：209-230.
[16]Harriston S. A review of rhabdomyolysis[J]. Dimens Crit Care Nurs，2004，23（4）：155-161.
[17]Sauret JM，Marindes G，Wang JK.Rhabdomyolysis[J]. American Family Physician，2002，65（5）：907-912.
[18]Shieh SD，UnYF，LuKC，et al. Role of creatine phosphokinase in predicting acute renal failure in hypocalcemic exertional heat stroke[J]. AmJNephrol，1992，12（4）：252-258.
[19]文强，古正涛，童华生，等. 高分子截流持续静脉静脉血液滤过技术治疗横纹肌溶解症的临床观察[J]. 广东医学，2013，34（19）：2950-2952.
[20]赵杨，王燕. 前列地尔联合还原型谷胱甘肽治疗急性肾损伤的临床效果观察[J]. 中国实用药，2014，9（35）：117-118.
[21]Bagley W，Yang H，Shah K. Rhabdomyolysis[J]. Intern Emerg Med，2007，2（3）：210-218.
[22]李晨，吕晨曦，庞力，等. 富氢水对重复力竭运动大鼠骨骼肌氧化应激损伤的影响[J].泰山医学院学报，2015， 36（4）：371-375.
[23]Nakayama M，Nakano H，Hamada H，et al. A novel bioactive haemodialysis system using disslvved dihydrogen（H2） produced by watet electrolysis：A cilincal trial[J].Nephrol Dial Transpalnt，2010，25（9）：3026-3033.
[24]仲崇翔，焦留宏，何雪冬，等. 某部战士 3 km 越野训练前后两类指标的变化[J]. 东南国防医药，2013，15（5）：555-556.
[25]苏文生. 还原性谷胱甘肽用于保护肾功能的效果分析[J].中国现代药物应用，2012，6（7），50-59.
[26]邱红渝，唐万，欣冶，等. 還原型谷胱甘肽治疗急性肾功能衰竭的随机对照试验[J]. 中国循证医学杂志，2007， 7（2），104-106.
[27]陈逸寒，刘红梅. 氨气微泡减轻心肌缺血再灌注损伤的研究[D]. 南方医科大学影像医学与核医学系，2015.
（收稿日期：2017-01-13）