【摘要】 目的 探讨急性胆源性胰腺炎腹腔镜胆囊切除术的治疗可行性。方法 回顾分析32例急性胆源性胰腺炎患者在综合治疗的支持下延期行腹腔镜胆囊切除术的临床资料和治疗结果。结果 全组病例均行腹腔镜胆囊切除术，全部治愈，疗效满意，无严重并发症及胰腺炎复发。结论 胆源性胰腺炎患者行腹腔镜胆囊切除术安全可行。
【关键词】 胆囊切除术；腹腔镜；急性胆源性胰腺炎
胆石是胰腺炎的常见病因之一，胆源性胰腺炎是常见的外科急诊，由于此病保守治疗易缓解，预后通常良好，重症仅占8%左右，故手术治疗常被忽视，常导致病情反复发作，若在恰当时机行胆囊切除术，可获良好效果。我科于2002年6月至2008年4月，为胆源性胰腺炎患者32例作了腹腔镜胆囊切除术，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组男8例，女24例；年龄26～83岁，平均56.5岁。腹痛32例，发热25例，黄疸6例，腹膜炎12例，白细胞升高32例，血、尿淀粉酶均升高，ALT、AKP高于正常，术前均行B超或CT检查证实胆囊多发结石，其中25例为胆囊多生细小结石，胆总管轻度扩张8例，2例伴胆总管结石。
1.2 治疗 患者入院后禁食、胃肠减至、抗感染，营养支持，抑制胰腺外分泌及胰酶活性等综合治疗，同时密切观察症状、体征及淀粉酶等情况，全组32例均行手术治疗，并在手术前常规复查B超，均在住院期间作延期手术，全组病例手术时机均在病情平稳，血、尿淀粉酶恢复正常后手术，手术方式均采用LC。
2 结果
全组32例术前均B超检查证实有胆囊多发结石，其中伴胆总管结石2例，全组病例均在保守治疗症状、体征消失，血淀粉酶及各项增高的指标降至正常后手术。2例合并胆总管结石者，经治疗后术前复查B超胆总管结石消失，对于胆总管轻度扩张者而CT未发现结石或可疑结石，术中加作胆道造影，证实胆总管结石排除。所有病例术后恢复良好，术后住院时间3～10 d，平均5 d，术后随访1～24个月，无手术并发症及胰腺炎复发。
3 讨论
3.1 发病机制 急性胰腺炎因胆石引发者高达50%以上[1]。一般常以共同通道、胆石嵌顿及胆汁逆流解释其发病机制。但共同通道只是发病的解剖学基础，而胆石下行并嵌顿于壶腹部或结石性胆囊炎、胆管炎致壶腹部炎性痉挛，引起胰胆管梗阻，胆汁返流胰管，从而引起胰腺炎症。因此胆石存在是其发病的基本条件，这种胰胆管梗阻并不一定是长期的，正常为细小结石，当胰胆管梗阻后内压增高时，又将结石推出壶腹部，从而解除梗阻，使胰腺炎症状得以缓解。本组32例中，胆总管结石2例，而胆总管轻度扩张B超及CT疑有未端小结石梗阻者8例，经非手术治疗胰腺炎症稳定后复查B超，其中6例胆总管扩张消失，2例胆总管结石自行排出。提示胰腺炎发病初期胆囊内多发小结石滑落到胆总管并嵌顿在壶腹部，经解痉抗炎等治疗后，奥狄括约肌松驰，梗阻后的胰胆管管内压力增高，则可顺势将结石推出壶腹，而以往外科手术探查胆总管大多无结石嵌顿，又对上述推断加以佐证。由此看来，胆源性胰腺炎的胆道梗阻大多是暂时的，术后结果证明：胆囊结石合并胰腺炎者，在胆囊切除术后不再复发亦进一步说明胆囊结石与胰腺炎的发病确有关系。
3.2 胆源性胰腺炎诊断 胆源性胰腺炎的诊断方法很多。B超检查对胆囊结石的诊断准确率较高，CT则诊断胆源性胰腺炎伴有出血、坏死、假性囊肿有价值。肝功能不正常是诊断胆源性胰腺炎的重要线索，有资料显示血清总胆红素升高是诊断胆源性胰腺炎较敏感的指标，血清ALT水平是临床最有用的指标，血清ALT水平越高，诊断胆源性胰腺炎的特异性和阳性率越高，当ALT>150 U/L，95%应考虑胆源性胰腺炎，因此，结合文献及经验，笔者认为，如患者有①有明确的胆绞痛或胆管炎症状，并有局限性或弥漫性腹膜炎表现；②血、尿淀粉酶升高；③AKP检查>225U/L，ALT>75U/L血胆红素>40 umol/L；④B超或CT检查提示胆道结石，胆总管扩张和急性胰腺炎征象。根据急性胰腺炎临床诊断及分级标准[2]。本组符合轻型急性胰腺炎30例，重症急性胰腺炎2例。
3.3 胆源性胰腺炎的外科处理原则 在治疗上，如无胆道梗阻及感染，即便是重症，也可先保守治疗，当炎症消退后行胆囊切除术，有胆道梗阻者，可行ERCP和EST，无条件内镜手术者应行开腹手术。
3.4 胆源性胰腺炎行LC的可行性 在临床上绝大部分的胆源性胰腺炎患者均可经1～2周的保守治疗待胰腺炎治愈后择期行腹腔镜胆囊切除术(LC)而达到彻底治愈的目的，否则，将有20%～60%的患者在6～8周内再发[3]。本组32例经LC治疗全部治愈出院。胆源性胰腺炎患者电视腹腔镜胆囊切除术的操作，笔者认为按常规选择病例的处理原则是一致的，对具有上腹部及胆道手术扎实基础的医生来讲，其难度和风险并不突出，一般均可顺利完成LC的治疗，不增加手术中转率及并发症发生率，对怀疑或B超证实伴有胆总管结石，胆总管轻度扩张患者术中应行胆道造影术以防遗漏，本组2例术中经胆囊管造影，证实结石已排出，从而避免了遗漏及中转开腹。
总之，①大部分急性胆源性胰腺炎患者经保守治疗后可延期行LC术；②手术时机最好在急性胆源性胰腺炎发作消退，淀粉酶降至正常后的首次住院期内；③急性胆源性胰腺炎患者行LC安全可行。
参 考 文 献
[1] 刘建龙，蔺锡侯.胆源性胰腺炎的诊断与治疗.肝胆胰外科杂志，1990，8(2)：84.
[2] 中华医学会外科学胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准.中华外科杂志，1997，35(12)：773.
[3] 陈训如，田伏渊，黄大榕.微创胆造外科手术学.军事医学科学出版社，微创胆道外科手术学，军事医学科学出版社，2000：166.