【关键词】 小儿肺炎支原体肺炎；多脏器损害
文章编号：1003-1383(2007)02-0209-03中图分类号：R 725.6文献标识码：A
肺炎支原体(MP)是一种介于细菌和病毒之间的一种超滤性病原微生物，含有DNA和RNA，无细胞壁，革兰氏染色阴性。它主要通过呼吸道飞沫传播，具有一定的流行周期，以呼吸道感染为主要表现，其感染的特点为多发生于2岁以上的儿童，但近年来婴幼儿感染比例亦有增多趋势。自20世纪90年代，随着肺炎病原学的变迁，MP已成为小儿时期呼吸道感染的常见病原体。MP感染不仅损害呼吸系统，尚可导致多系统器官功能损害，尤其对神经系统及心血管系统的损害更为严重，已逐渐受到人们的重视，多年来进行了广泛的观察及研究，取得了重大进展。现将有关文献综述如下。
1.脏器损害的类型
MP感染致多脏器损害已得到广泛的认可和证实，从目前文献报道看，累及心血管系统、神经系统、消化系统、血液系统、泌尿系统、皮肤黏膜、关节及淋巴结等多见，以神经系统及心血管系统受累的情况最为严重。袭学芹［1］报告15例中，以心肌及胃肠道损害多见，可同时累及2个或2个以上的器官或系统，其中1例为心肌、胃肠道、肝脏、脑、肠系膜淋巴结同时受累。马进［2］报告23例，以消化系统、心血系统、神经系统、泌尿系统、皮肤及肌肉关节、血液系统等损害为主。宋彦文等［3］观察32例中，胃肠道、皮肤损害15例，脑炎、心肌损害4例，心肌损害，溶血性贫血2例。血小板减少性紫癜、胃肠道损害2例，肾炎关节炎2例，心肌损害、胃肠道、皮肤损害1例，粒细胞减少、口腔炎，肛周糜烂1例，肝炎、消化道出血、急性充血性心力衰竭1例，胸膜炎，急性充血性心力衰竭2例。同时还观察到，患儿年龄愈小，发生多脏器损害的几率愈高。此外，MP感染亦可引起传染性单核细胞增多症［4］，结膜炎、中耳炎、过敏性紫癜及反复鼻衄等，亦可导致早产儿感染及细胞免疫功能紊乱等。MP感染致各系统损害的发生率至今尚未有确切数据，其中神经系统损害发生率为2.6%—12.7%［5.，6］，心血管损害为10.6%—42.2%［7，8］，皮肤损害3.0%—30.0%，肌肉关节损害为15.0%45.0%。消化系统损害为12.0%—40.0%［9］。总的发生率为7.39%—21.9%［2，3］。由此可见，MP感染致多脏器损害的比例不低，应引起重视。
2.脏器损害的发病机制
由于MP感染发生率明显增加，并发多脏器损害的报道也不断增多，但至今对其确切的发病机制仍不十分清楚。普遍认为是免疫因素起主要作用，肺炎支原体抗原与人体心、肝、脑、肾和平滑肌组织存在部分共同抗原，感染后可产生抗人体组织的自身抗体，形成免疫复合物引起MP的肺外表现［10］。目前主要倾向于以下三种机制：①免疫学发病机制。可涉及到体液免疫机制的细胞免疫机制。体液免疫机制为MP作为抗原与机体心、肺、脑、肝、肾、平滑肌等存在着共同抗原，MP感染后，淋巴细胞产生的自身抗体、抗原抗体形成的免疫复合物激活补体，产生中性粒细胞趋化因子，吸引大量的细胞侵入病变部位，释放溶菌酶中的水解酶，引起增生和破坏性病变［11］。细胞免疫方面：肺炎支原体肺炎(MPP)患儿外周之CD4细胞在急性期和恢复期明显降低，CD8 T细胞明显升高，CD4/CD8比值明显降低［12］；白细胞介素-2(IL-2)明显降低，NO、肿瘤坏死因子-2(TNF-2)，TL-6和SI-L-6明显升高。这些细胞因子相互诱导，相互制约，形成了免疫调节网络，一旦出现紊乱，导致肺内炎症加重并出现肺各系统的并发症。②细胞吸附作用。MP感染呼吸道后，在黏膜表面与呼吸道上皮细胞紧密粘附，造成黏膜上皮的破坏［12］。研究表明，MP通过其表面P1蛋白粘附于宿主细胞而产生致病作用。MPP患儿血清中可溶性细胞间粘附分子-1(SICAM-1)的浓度明显增高，提示MP在气道上皮细胞表面增殖并释放毒性物质致上皮细胞破坏［13］。③直接侵入。目前从患儿胸液，中耳分泌物中或皮肤泡中分离出MP，也有从MP脑炎患者脑脊液中分离出MP或检测到MP的DNA，但尚未在肺外器官中分离出MP。而MP感染致各脏器损害的发病机制亦有各异，研究认为，神经系统损害的机制除病原直接侵犯脑中枢及免疫介导的损伤外，也注意到神经毒素作用，动物实验已证实某些动物支原体可产生神经毒素，引起中枢神经系统病变［14］。心血管系统损害的发病机制，除与MP直接侵袭和免疫损伤有关外，血管的Ⅲ型变态反应及缺血缺氧也是导致心血管系统损害的重要机制［15，16］。血液系统损害主要表现为溶血性贫血，其机制为直接针对红细胞抗原，系冷凝集抗体激活补体而发生溶血，也有认为溶血是由MP感染使过氧化物产生增高，引起红细胞膜变性，导致自身免疫溶血性贫血［9］。消化系统损害的发病机制可能与病原直接侵入有关［17］。而泌尿系统损害、肌肉关节系统损害及皮肤黏膜损害除与免疫损伤有关外，真正的发病机制尚不清楚，有待进一步研究。
3.脏器损害的临床表现
由于脏器损害的发病机制不尽一致，故其临床表现多种多样，缺乏特异性。心血管系统损害主要表现为胸闷、心悸、心音低钝、心律不齐等，心电图检查异常、心肌酶异常［7，8，17，19］。神经系统损害主要表现为：头痛、呕吐、嗜睡、抽搐、癫痫持续状态、昏迷等，患儿多伴有发热或高热，体征有颈强直，克氏征阳性，偏瘫脑膜刺激症状等［20—24］。国内报道MP感染的中枢神经系统损害中21%的患儿呼吸系统症状缺如，可直接以中枢神经系统损害起病，出现脑炎，脑膜脑炎及周围神经系统体征。国外报道仅有20%—80%MP中枢神经系统感染患儿无前期的呼吸系统前期疾病［22］。消化系统损害多为特异性表现，如食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及便秘等，尚发生于疾病早期，也可有肝大及肝功能异常等。皮肤损害以斑疹和疮疹多见。肌肉关节损害多表现为一过性，游走性关节炎症状。泌尿系统损害表现为镜下血尿，尿中白细胞及尿蛋白轻度增高等。
4.脏器损害的诊断
临床上对支原体肺炎的诊断并不困难，但当有肺外表现或以肺外器官损害为首发症状者，可使病情变得更为复杂，往往使诊断较为困难。故多数学者提出，如果以细菌或病毒感染不能完全解释，应考虑MP感染引起多器官损害的可能，及早检测MP，达到早期诊断，早期治疗［9，10，25］。贺国平等［26］认为，神经系统损害的临床表现无特异性，因而诊断MP脑炎以下三方面很重要：①有MP呼吸道感染的临床特点：发热、频繁干咳等；②在发病后短期内出现神经系统症状，脑脊液检查符合病毒性脑炎的改变；③血和脑脊液MP-Ig≥1∶40，并排除其它病毒或细菌的感染。在诊断时要特别注意对不典型MP肺炎合并神经系统症状或直接以神经系统损害起病者，在遇到神经系统疾病时要将MP感染做为一个重要病原，并注意检测MPK-Ig抗体。适时进行脑电图、CT或MRI检查，对诊断亦有帮助。近来有人认为，MP感染致心肌损害早期血清肌钙蛋白(CTnT)即增高，测定血清CTnT对MP感染患儿心肌损害有早期诊断价值［27］。孙荣等［28］指出，心肌酶改变是早期诊断肺炎合并心肌损害较敏感的指标，结合CTnT、心电图、心脏超声及病原学检测对判断预后有重要的意义。
5.脏器损害的治疗
目前认为，确诊后选用大环内酯类药物抗感染治疗，并积极采取综合治疗和治疗并发症，只要及早诊治，预后良好。大环内酯类药物可选用红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等。红霉素、阿奇霉素副作用小，价廉且疗效好［29］。急性期剂量要足，疗程2周左右。韩艳英［30］应用阿奇霉素与1.6二磷酯果糖联合治疗MP感染合并心血管系统损害21例，有效率达100%。于金凤等［6］采用红霉素与阿奇霉素交替应用疗法治疗MP感染并神经系统损害患儿18例，全部临床治愈。朱林龙等［17］对MP感染并发脏器损害患儿20例，在用红霉素、阿奇霉素等治疗的基础上，有神经系统损害者辅以营养脑细胞药，颅内压高者给予20%甘露醇脱水；有心血管损害者辅以大剂量维生素C、辅酶Q10、维生素E、黄芪等营养心肌治疗；有消化系统症状，皮肤损害及关节肌肉疼痛者，多随原发病治疗而好转。结果治愈18例，好转2例。
综上所述，小儿肺炎支原体肺炎并多脏器损害的研究已取得了一些进展，尤其是随着发病机制研究的深入，为临床诊断及治疗提供了可靠的依据。治疗上除针对MP感染病原体外，应积极采取对症及综合疗法，从而达到提高临床疗效目的。
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