[摘要] 目的 探討糖化血红蛋白（HbA1c）在动脉粥样硬化发生、发展中的作用。 方法 选择2015年1月～2016年12月上海交通大学医学院附属第九人民医院收治的120例冠心病（CHD）患者及40例健康体检者（对照组），据冠脉造影结果进行分组，其中120例CHD患者包括急性心肌梗死组（AMI组）40例、不稳定型心绞痛组（UAP组）40例、稳定型心绞痛组（SAP组）40例。采用彩色多普勒超声诊断仪测定颈动脉内膜-中层厚度（IMT）；采用数字减影心血管造影机行选择性冠状动脉造影，应用Gensini冠状动脉病变积分方法评价冠状动脉病变严重程度；采用酶法测定HbA1c、血脂等指标。 结果 AMI组、UAP组、SAP组患者HbA1c水平及IMT均显著高于对照组（P < 0.01）；且AMI组、UAP组患者HbA1c水平明显高于SAP组患者（P < 0.01）；AMI组、UAP组患者IMT明显高于SAP组患者（P < 0.05）；AMI组和UAP组患者HbA1c、IMT两指标比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。CHD患者HbA1c水平与冠状动脉狭窄程度呈正相关（r = 0.516，P < 0.05）。 结论 HbA1c可独立预测冠状动脉病变程度，并进一步促进动脉粥样硬化的发展，HbA1c在冠状动脉粥样硬化发生及发展中起重要作用，监测其水平变化对于CHD的诊断、病情判断及预后评估均有重要意义。
[关键词] 冠心病；急性心肌梗死；不稳定型心绞痛；颈动脉内膜-中层厚度；糖化血红蛋白
[中图分类号] R541 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（a）-0085-04
[Abstract] Objective To explore the significance of glycosylated hemoglobin （HbA1c） in the occurrence and development of atherosclerosis. Methods Totally 120 patients with coronary heart disease， including 40 patients with acute myocardial infarction （AMI group）， 40 patients with unstable angina （UAP group） and 40 patients with stable angina （SAP group）， were eolled in Shanghai Ninth People′s Hospital， Shanghai Jiaotong University School of Medicine from January 2015 to December 2016， and compared with those of 40 healthy subjects in the control group， grouped by the results of selective coronary angiography. Color Doppler ultrasound diasonograph was used to detect carotid intima media thickness （IMT）. Digital subtraction angiography was used to perform the selective coronary angiography， and Gensini coronary disease score method was used to evaluate the severity of the coronary artery lesion. Enzymic method was used to detect the level of glycosylated hemoglobin and blood lipid. Results The levels of HbA1c and IMT in AMI group， UAP group and SAP group were significantly higher than those in control group （P < 0.01）， and the levels of HbA1c in AMI group and UAP group were significantly higher than those in the SAP group （P < 0.01）. IMT in AMI group and UAP group were significantly higher than those in the SAP group （P < 0.05）. Both the levels of HbA1c and IMT had no significant difference between AMI group and UAP group （P > 0.05）. The correlation between the level of HbA1c and the degree of coronary artery stenosis was positive in patients with coronary heart disease （r = 0.516， P < 0.05）. Conclusion The level of HbAlc is independently associated with the severity of the coronary stenosis， and further accelerates the development of atherosclerosis. HbA1c plays an important role in the occurrence and development of coronary atherosclerosis. By Monitoring the level change of HbA1c， there will be important significance to the condition judgment and prognosis evaluation in patients with coronary heart disease.
[Key words] Coronary heart disease； Acute myocardial infarction； Unstable angina； Carotid intima media thickness； Glycosylated hemoglobin
随着人们饮食结构的改变及生活质量的提高，我国冠状动脉粥样硬化的发病率呈现逐年递增的趋势[1]。冠状动脉粥样硬化与多种因素有关，严重者可导致冠状动脉粥样硬化性心脏病[2-3]。冠状动脉粥样硬化性心脏病是严重危害人类健康的常见病和多发病，其病理基础是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化的早期预防和治疗对于改善患者预后和降低病死率具有重要意义。目前，颈动脉内膜-中层厚度（IMT）、超敏C反应蛋白及糖化血红蛋白（HbA1c）已成为研究冠状动脉粥样硬化的热点[4]。有证据证明糖代谢异常是动脉粥样硬化的独立危险因素[5]，糖基化终末产物促进动脉粥样硬化的发展[6]。本研究对2015年1月～2016年12月上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称“我院”）老年科120例CHD患者IMT、冠状动脉病变分析及血清HbA1c水平进行了测定，探讨HbA1c水平变化在动脉粥样硬化的诊断及预后评估中的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年1月～2016年12月我院收治的冠心病（CHD）患者120例，均符合WHO关于CHD的诊断标准，其中急性心肌梗死组（AMI组）40例[男28例，女12例，平均年龄（66.4±4.20）岁，平均病程（5.08±3.44）年，糖尿病10例]、不稳定型心绞痛组（UAP组）40例[男26例，女14例，平均年龄（65.9±2.52）岁，平均病程（9.83±4.47）年，糖尿病15例]、稳定型心绞痛组（SAP组）40例[男30例，女10例，平均年龄（65.0±2.36）岁，平均病程（7.41±3.20）年，糖尿病10例]。排除标准：①患感染、全身免疫性疾病及肿瘤；②伴严重肺、肝、肾疾病；③心肌病、心肌梗死溶栓治疗后、心肌再梗死、陈旧性心梗及梗死后心绞痛；④使用免疫抑制药物。另选择40例冠状动脉造影阴性患者作为对照组，均经冠状动脉造影检查排除CHD，其中男22例，女18例，平均年龄（65.1±5.32）岁，糖尿病5例。各组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 颈动脉超声
采用美国LOGIQ500及飞利浦飞凡彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5 MHz。测定IMT。于颈总动脉分叉下方1 cm处及据此近心、远心各1 cm这三点，左右两侧共6各点的平均值为IMT，IMT≥0.9 mm为判断IMT增厚的标准[7]。颈动脉斑块测量：斑块定义为局限性回声结构突出管腔，厚度≥1.3 mm。颈动脉超声检查由我院超声室医生完成。
1.3 冠状动脉病变分析
采用飞利浦数字减影心血管造影机，所有患者均行选择性冠状动脉造影，冠状动脉狭窄程度的判定通过目测法，以百分数来表示。应用Gensini冠状动脉病变积分方法评价冠状动脉病变严重程度。冠脉分为14节段，各节段权重系数：第二对角支0.5，后降支、左心室后侧支、前降支远段、第一对角支、左回旋支远段、钝缘支、右冠状动脉近段、中段、远段1，前降支近段、中段、左回旋支近段2.5，左主干系数5；狭窄程度权重系数：狭窄≤25%为1分，>25%～50%为2分，>50%～75%为4分，>75%～90%为8分，>90%～99%为16分，>99%为32分。节段积分为节段权重系数乘以狭窄程度权重系数，总积分为各节段积分之和。
1.4 生化指标测定
所有受试者于取血前1周保持日常饮食习惯，取血前24 h不做剧烈运动，不饮酒，取血前1 d的晚餐忌高脂饮食。晚餐后空腹12 h于次日晨起用一次性采血针于肘静脉顺利采血，酶法测定HbA1c、血脂分析等指标。生化指标均使用罗氏MODULAR模块式一体化生化分析系统测定。
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；相关性分析采用Pearson直线相关分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组血脂水平、IMT、HbA1c水平比较
AMI组、UAP组、SAP组患者总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平及HbA1c水平显著高于对照组（P < 0.01）；且AMI组、UAP组患者TC、TG、LDL-C、HbA1c水平明显高于SAP组患者（P < 0.05）；AMI组、UAP组、SAP组患者IMT显著高于对照组（P < 0.01）；且AMI组、UAP组患者IMT明显高于SAP组患者（P < 0.05）；而AMI组、UAP组、SAP组患者血高密度脂蛋白（HDL）水平顯著低于对照组（P < 0.01）；且AMI组、UAP组患者高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平明显低于SAP组患者（P < 0.05）；AMI组和UAP组患者HbA1c、IMT两指标比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 HbA1c与冠状动脉狭窄程度积分行相关性分析
相关性分析显示：冠心病患者HbA1c与冠状动脉狭窄程度呈正相关（P < 0.05）。见表2。
3 讨论
CHD系因冠状动脉管腔狭窄或阻塞、供血供氧不足而引起的心肌功能性或器质性病变，是心血管系统疾病常见死亡原因之一[8]。动脉粥样硬化不稳定斑块的破裂是急性冠状动脉综合征包括UAP、AMI、急性缺血性心源性猝死的主要原因。血红蛋白与葡萄糖发生缓慢、非酶促反应形成的复合物称为HbAlc[9]。Selvin等[10]曾报道，与空腹血糖和随机血糖相比，HbA1c能更好地预测心血管疾病风险。糖尿病患者动脉粥样硬化性疾病发生风险显著高于非糖尿病患者[11]，不同程度的冠状动脉病变呈现了不同的HbA1c水平，因此，血糖控制不好是CHD的重要危险因素[12]。HbA1c是体内高血糖状态下的一种糖基化产物，持续升高可反映出患者体内的蛋白质糖基化水平和糖基化终产物的生物学活性。检测HbA1c对CHD的发生有一定预测价值，且指标更客观[13]。HbA1c水平下降缓慢，不易受药物及饮食影响，故而可准确反映患者血糖情况，此外HbA1c检测方便、可重复检查的优点使其受到了临床医师及患者的青睐[14]。Eeg-Olofsson等[15]研究发现，随着HbA1c水平的升高，冠心病、心血管疾病和总死亡率的风险逐渐增加。IMT是反映动脉粥样硬化程度的重要指标。在动脉粥样硬化的发生和发展过程中，动脉内膜是最早累及的部位，IMT可作为反映冠状动脉及全身动脉粥样硬化的一个“窗口”[16]。而以往的研究也已证实了IMT与冠状动脉病变以及心脑血管终点事件间的关系[17-19]。
本研究运用CHD患者冠状动脉病变严重程度积分来分析HbA1c水平对CHD患者冠脉病变发生、发展的影响情况。结果显示，CHD患者血清HbA1c水平及IMT均显著高于对照组；且AMI组、UAP组患者HbA1c水平及IMT明显高于SAP组患者；AMI组和UAP组患者HbA1c、IMT两指标均无显著差异；CHD患者HbA1c水平与冠状动脉狭窄程度相关性显著。其可能机制为HbA1c使内皮素活性增加，激活平滑肌内皮素A受体，刺激肾素-血管紧张素系统，促血管收缩，激活淋巴细胞、单核细胞移入管壁，吞噬氧化低密度脂蛋白，从而形成泡沫细胞，导致粥样斑块形成[20]。HbAlc增高也会引起血管的内皮细胞损伤，促进内皮素释放，减少一氧化氮、前列环素等舒血管因子的释放，引起血管的内皮舒缩功能失衡，同时HbA1c还会促进蛋白质基化，加速内皮的氧化损伤，影响内皮细胞的修复，加速动脉粥样硬化的形成。本研究结果进一步提示HbA1c参与了冠状动脉粥样硬化病变的发生、发展过程，并与CHD严重程度密切相关，HbAlc能独立预测冠脉病变程度。
综上所述，HbA1c在冠状动脉粥样硬化发生及发展中起重要作用，监测其水平变化对于CHD的诊断、病情判断及预后评估均有重要意义。研究HbA1c和CHD发生、发展的关系，检测HbA1c水平，有助于对心血管事件的预报和预防，同时也可以为临床用药提供理论依据，从而减少急性心血管事件的发生。
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