[摘要] 目的 探讨薯蓣膏联合西药治疗老年高血压的临床疗效及对患者血压变异性和尿微量白蛋白（mALb）、β2微球蛋白（β2-MG）水平的影响。 方法 选择2015年6月～2017年1月我院收治的60例老年高血压患者作为研究对象，随机分为观察组（n=30）及对照组（n=30）。对照组常规给予西药降压治疗，观察组在对照组治疗基础上服用薯蓣膏治疗，对比两组患者的降压临床疗效、中医症候疗效和不良反应，检测并比较两组治疗前后的颈动脉内膜-中层厚度、mALb、β2-MG水平以及血壓变异系数。 结果 观察组降压总有效率为90.00%，对照组总有效率为80.00%，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组中医证候总有效率为90.00%，高于对照组总有效率的66.67%（P<0.05）。治疗后，观察组颈动脉内膜-中层厚度、mALb、β2-MG水平以及24 h、白昼和夜间的收缩压变异系数（SBPV）、舒张压变异系数（DBPV）较对照组降低（P<0.05）。两组治疗后均未见明显不良反应。结论 薯蓣膏联合西药治疗老年高血压患者疗效显著，可明显地降低颈动脉内膜-中层厚度、减少尿蛋白的渗出，并改善血压变异系数，且安全性较好。
[关键词] 老年；高血压；血压变异性；薯蓣膏；尿微量白蛋白；β2微球蛋白
[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）28-0004-04
[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of dioscorea opposita cream combined with western medicine in the treatment of elderly hypertension and its influence on blood pressure variability and urinary microalbumin（mALb）and β2 microglobulin（β2-MG） levels. Methods Sixty elderly patients with hypertension who were admitted to our hospital from June 2015 to January 2017 were randomly divided into observation group（n=30） and control group（n=30）. The control group was routinely given western medicine antihypertensive treatment. The observation group was treated with Dioscorea opposita cream based on the treatment of the control group. The clinical efficacy， TCM symptom efficacy and adverse reactions between the two groups were compared. The carotid intima-media thickness， mALb， β2-MG levels， and blood pressure variation coefficient between two groups before and after treatment were detected and compared. Results The total effective rate of antihypertension in the observation group was 90.00%， which was 80.00%in the control group， the difference was not statistically sighificant（P>0.05）. The total effective rate of TCM syndromes in the observation group was 90.00%， which was higher than the total effective rate of the control group（66.67%）（P<0.05）. After treatment， the carotid intima-media thickness， mALb， β2-MG level and 24h， daytime and nighttime systolic blood pressure variation coefficient（SBPV） and diastolic blood pressure variation coefficient（DBPV） were lower than those of the control group（P<0.05）. No significant adverse reactions were observed after treatment in both groups. Conclusion Dioscorea opposita cream combined with western medicine is effective in treating elderly hypertensive patients， which can significantly reduce carotid intima-media thickness， reduce urinary protein exudation， and improve blood pressure variation coefficient， which is safe.
[Key words] Elderly；Hypertension；Blood pressure variability；Dioscorea opposita cream；Urinary microalbumin；β2 microglobulin
高血压是老年人常见的心脑血管疾病之一，可导致各种心脑肾靶器官损害，严重危害老年人的健康[1-2]。老年人通常血压波动较大，其发生血压变异性的几率也较高。血压变异性作为卒中、冠心病等心血管风险事件的影响因素之一，随着血压变异性增大，患者发生心血管事件的风险也增加[3-4]。采用西药治疗高血压，虽降压迅速，但在维持血压平稳、减小脉压、综合改善老年人症状等方面尚有不足[3]。中医治疗，虽然降压疗效不如西药降压迅速，但中医治疗从整体对机体进行综合调理，能够有效地改善临床症状，减少靶器官损害，且相对副作用较小，容易被患者接受[4]。中医、西医各有优势，因此中西医结合治疗具有广阔的前景。故本研究在总结蒙定水教授运用薯蓣膏治疗老年高血压的经验上，通过评价薯蓣膏联合西药的临床疗效，以期为中西医结合治疗老年高血压提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2015年6月～2017年1月期间在广西中医药大学附属瑞康医院接受治疗的高血压患者60例，纳入标准：（1）所有患者均符合《中国高血压防治指南》中的有关标准[5]，高血压为1、2级；（2）符合《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则》中医症候诊断标准[6]；（3）自愿加入本研究者，并签署知情同意书；（4）依从性好，配合调查；（5）年龄65～80岁。排除标准[7]：（1）继发性高血压、高血压危象、高血压急症者；（2）合并恶性肿瘤、器质性病变、精神疾病、2型糖尿病者；（3）伴有严重的心动过缓、房室传导阻滞者或伴有其他恶性心律失常者；（4）对本研究药物过敏者。按照随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。观察组中男17例，女13 例，年龄68～77岁；对照组中男16例，女14例，年龄69～76 岁。两组间年龄、体重、治疗前血压水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2 方法
患者在接受治疗前停用所有对血压有影响的降压药物和保健品。对照组患者采用苯磺酸左旋氨氯地平片（宜昌长江药业有限公司，规格：5 mg/片，国药准字H20059853）控制血压，1次/d，5 mg/次，需将血压控制在140/90 mmHg以下。若患者在治疗2周后血压仍高于140/90 mmHg，则加用厄贝沙坦片[赛诺菲（杭州）制药有限公司，规格：150 mg/片，国药准字J20130049]进行治疗，1次/d，150 mg/次。若降压效果仍不理想，则适当调整药物剂量或加用利尿剂、β受体阻滞剂。对于存在心脑血管疾病风险的患者应加用阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片进行预防治疗。观察组患者在对照组的基础上加用薯蓣膏治疗，以薯蓣丸为主方：山药120 g、大枣60 g、甘草30 g、党参30 g、白术60 g、茯苓60 g、生地60 g、当归30 g、川芎30 g、赤芍30 g、麦冬60 g、阿胶30 g、干姜20 g、桂枝45 g、防风30 g、柴胡20 g、神曲60 g、桔梗20 g、杏仁20 g、白蔹10 g等，上述药材均为同一批次和批号，由广西中医药大学附属瑞康医院药剂科熬制成膏方，加水冲服，1 次/d，20 mL/次。两组均连续治疗4周。
1.3疗效评定标准
1.3.1 降压疗效判定标准 ①患者治疗后的舒张压较治疗前降低10 mmHg以上，且恢复到正常水平；或舒张压尚未恢复到正常水平，但患者治疗后的舒张压较治疗前降低20 mmHg或以上；以上两点符合任意一点则可判定为显效。②患者治疗后的舒张压较治疗前降低不及10 mmHg，但恢复到正常水平；或患者治疗后的舒张压尚未恢复到正常水平，但较治疗前降低10～19 mmHg；或患者治疗后的收缩压较治疗前降低30 mmHg以上。以上三点符合任意一点则可判定为有效。③无效：不符合以上标准[8]。
1.3.2 中医证候疗效判定标准 根据《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则》[9]中的相关标准进行中医证候疗效评估，根据症状的有无和轻重程度分别给予0～3分，若患者治疗后的临床症状、体征与治疗前比较有明显的改善，且证候积分低于治疗前的30%则为显效。若患者治疗后的临床症状、体征与治疗前比较有所好转，且证候积分低于治疗前的70%则为有效。患者的临床症状、体征较治疗前无明显改善，甚或加重，且证候积分高于治疗前的70%则为无效。
1.4 观察指标
1.4.1 颈动脉内膜-中层厚度 患者取平卧位，适当垫高肩部，于治疗前后采用荷兰Philips公司生产的彩色多普勒超声仪测定患者颈动脉内膜-中层厚度。
1.4.2 血压变异系数 在治疗前后采用TM-2430型动态血压仪对患者的动态血压进行检测。舒张压变异系数（DBPV）和收缩压变异系数（SBPV）。变异系数=（标准差/平均值）×100%。
1.4.3 尿微量白蛋白（mALb）、β2微球蛋白（β2-MG）
清晨留取中段尿，治疗前后各收集一次。采用酶联免疫吸附法检测尿微量白蛋白（mALb）、β2微球蛋白（β2-MG）水平。
1.4.4 安全性 严密观察患者在治疗过程中不良反应的发生情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS20.0處理数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义
2结果
2.1 两组降压临床疗效比较
观察组降压总有效率为90.00%，与对照组的80.00%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.2 两组中医证候疗效比较
观察组总有效率为90.00%，明显高于对照组的66.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3 两组颈动脉内膜-中层厚度、mALb、β2-MG比较
两组治疗前颈动脉内膜-中层厚度、mALb、β2-MG水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组颈动脉内膜-中层厚度、mALb、β2-MG水平较治疗前降低，且观察组低于对照组（P<0.05）。见表4。
2.4 两组血压变异系数比较
治疗前，两组24 h、白昼和夜间的SBPV和DBPV比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组血压变异系数均有不同程度的下降（P<0.05），且治疗后观察组低于对照组（P<0.05）。见表5。
2.5 安全性评价
两组患者在治疗过程中未发生严重不良反应，且肝肾功能未见异常。
3 讨论
血压变异性与左心室肥厚、冠心病等心脑血管性疾病、高血压肾性损害有着密切联系[10-11]，与中青年高血压患者不同，老年患者因血管壁僵硬度增加、动脉硬化、压力反射器敏感性下降等原因，血压变异性发生率增加[12-13]，同时老年高血压患者血压昼夜节律异常、血压变异性大，导致其更容易出现靶器官损害，增加心血管事件发生的概率[14]。因此在治疗老年高血压患者时，在控制血压的同时还应密切关注患者血压变异性的情况，从多个方面降低血压对靶器官的损害，减少心血管事件的发生。
薯蓣丸主治“诸虚劳不足，风气百戾”，是张仲景治疗“虚劳”的经典方剂。虚劳患者阴阳气血俱不足，易被外邪侵袭，进而出现心中烦闷、头目昏眩、腰背酸疼等各种病症。薯蓣丸可增强患者体质，在临床上主要用于治疗慢性虚损疾病。方药的组成旨在扶正祛邪，尤其重视脾胃，脾胃为后天之本，气血生化之源。薯蓣丸中以薯蓣（山药）为君药，大枣、甘草为臣药，可使脾胃健运，气血阴阳化生有源；佐四君补气、四物补血，阿胶、麦冬滋阴，干姜温阳，共呈补气血阴阳诸不足之功，可达扶正目的；柴胡、防风、伍桂枝散风祛邪，神曲消食健脾，杏仁、白蔹、桔梗理气开郁，补而不腻。诸药合用，气血并补，阴阳调和，健脾益胃，扶正以祛邪。
蒙定水教授为广西中医药大学附属瑞康医院教授、主任医师、研究生导师，第五批全国老中医药专家学术继承工作指导老师，长期从事老年病的防治，善用膏方治疗老年性疾病。蒙定水教授认为，老年高血压患者，虽临床有诸多风、火、痰、瘀等标实之证，但究其本质，年老脾胃衰败、肾精不足是其根本，脾胃亏虚，不能化生气血，肾精不足，精气不能上荣，而引发眩晕诸症，脾之运化不足，而生痰湿，久而痰瘀互结，肾精亏虚，阴水不足，阳亢于上，不能制火，火独炎上，从而产生风火痰瘀诸证。老年高血压患者，常年久病，气血阴阳耗伤，多为虚损体质，故临床常以薯蓣丸为基础制成膏方，治疗老年高血压病，能有效改善老年高血压患者眩晕症状以及减少血压波动。本研究结果显示，两组降压总有效率比较差异无统计学意义（P>0.05）。提示两种治疗方案的降压临床疗效无差别。这可能是因为常规医药在控制血压方面已经比较成熟，效果较好，因此联合中药薯蓣膏治疗的效果相当。两组中医证候疗效比较，观察组总有效率高于对照组（P<0.05），提示观察组在改善中医证候方面有显著效果。这主要是因为老年高血压患者多表现为脾胃亏虚、肾精亏虚，而薯蓣丸具有健脾益胃、气血并补、阴阳调和、扶正以祛邪的作用，可对症治疗老年高血压患者，进而改善其中医证候。治疗后观察组的mALb、β2-MG水平低于对照组（P<0.05）。提示观察组患者的用药方案可减少患者mALb、β2-MG水平，且效果优于对照组。有动物研究显示[15]，薯蓣丸抑制慢性肾功能衰竭模型大鼠肾脏组织中的转化生长因子-β1（TGF-β1）的表达，进而延缓肾间质纤维化进展，降低肾小球硬化，因此可以推测薯蓣丸具有改善肾功能的作用，进而降低mALb、β2-MG水平。治疗后观察组的颈动脉内膜-中层厚度低于对照组（P<0.05）。提示观察组患者的用药方案可有效减少颈动脉内膜-中层厚度。治疗后观察组的SBPV和DBPV明显低于对照组（P<0.05）。提示观察组患者的用药方案可有效降低患者血压，同时能减少患者的血压变异，然而其具体作用机制还有待进一步研究。
综上所述，与单纯西医治疗比较，虽然联合中药薯蓣膏治疗老年高血压患者降压效果的差别不大，但可更明显地降低颈动脉内膜-中层厚度、减少尿蛋白的渗出以及改善血压变异系数，且安全性较好。
[参考文献]
[1]Riet L T，Esch JHMV，Roks AJM，et al. Hypertension[J]. Circulation Research，2015，116（6）：960-975.
[2]韩越，李晓. 中医药治疗肥胖相关性高血压的进展[J]. 实用中西医结合临床，2016，16（7）：84-85.
[3]Zhu X，Chang YP，Yan D，et al. Associations between hypertension and genes in the renin-angiotensin system[J].Hypertension，2015，41（5）：1027.
[4]焦坤，冯玉宝，苏平. 血压变异性与心血管疾病的研究进展[J]. 中国循环杂志，2016，31（5）：518-520.
[5]邓阳生，刘全未，赵增光. 原发性高血压患者心血管风险水平分层研究[J]. 中国现代医学杂志，2016，26（4）：133-137.
[6]张颖，于睿. 中医药治疗原发性高血压研究进展[J]. 辽宁中医药大学学报，2015，17（9）：101-103.
[7]Roman A，Lópezmeseguer M，Domingo E. Treatment of pulmonary arterial hypertension[J]. Medicina Clinica，2015， 144（12）：566-570.
[8]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中国医学前沿杂志，2011，3（5）：67.
[9]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：73-77.
[10]黄冠华，闫旭龙，王增帅，等. PCI术后高血压患者血压变异性与心血管事件的关系[J]. 临床心血管病杂志，2016，32（9）：930-933.
[11]陈嘉睿，叶鹏. 收缩压干预试验中诊间血压变异性与心血管事件的关系[J]. 中华高血压杂志，2017，25（8）：797.
[12]王晓会，谢志泉.老年高血压的特点及相关预后因素的研究进展[J].海南医学，2012，23（9）：125-128.
[13]Ewen S，D？rr O，Ukena C，et al. Blood pressure variability after catheter-based renal sympathetic denervation in patients with resistant hypertension[J]. Journal of Hypertension， 2015，33（12）：2512.
[14]Parati G，Ochoa JE，Lombardi C，et al. Blood pressure variability：Assessment，predictive value，and potential as a therapeutic target[J]. Current Hypertension Reports，2015， 17（4）：23.
[15]雷根平，王婷，任艷芸，等.加味薯蓣丸对腺嘌呤所致慢性肾功能衰竭大鼠TGF-β1的影响[J].时珍国医国药，2012，23（9）：2224-2226.
（收稿日期：2018-05-05）