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【摘要】目的：观察健脾温阳利水法对心肾阳虚型慢性心力衰竭患者心率变异性的影响。方法：将诊断明确的慢性心力衰竭患者40例随机分为治疗组和对照组，每组各20例。对照组采取西医常规治疗，治疗组在对照组治疗的基础上辨证服用加减真武汤。结果：两组治疗后均能改善心率变异性，和治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组心率变异性各项指标优于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。结论：健脾温阳利水法对慢性心力衰竭患者心率变异性的改善有一定影响，临床疗效肯定，值得临床应用。
【关键词】健脾温阳利水法；慢性心力衰竭；心率变异性
【中图分类号】R256.21 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）03-0100-02
心力衰竭是由各种病因的心血管疾病发展到心脏功能受损，特别是心室肌收缩和（或）舒张功能受损，在有适量静脉回流的情况下，心脏不能维持足够的心排血量，并致组织灌注减少，静脉系统淤血的一种临床病理生理综合征[1]。有研究显示心力衰竭发病率高、患者预后差，年病死率高达40%[2]。流行病学调查显示，目前全球心力衰竭患者数已高达2250万，并以每年200万例的速度递增，5年存活率与恶性肿瘤相当，同时患者生存质量却逐步降低，严重影响患者的日常工作和生活[3-5]。因此，关于慢性心力衰竭的临床研究与治疗，对减少慢性心力衰竭的发病率及死亡率，改善患者生存质量具有重要的意义。
慢性心力衰竭治疗上逐渐由从原来强心、利尿、扩血管为主的改善血流动力学治疗转化为现在的给予强心、利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂等药物。但就目前来看，在治疗慢性心衰以及预后虽较之前有所改善，但仍未达到理想的效果。在长期临床观察中发现，中医药对慢性心力衰竭症状的缓解以及生活质量改善方面取得了显著的疗效。笔者以真武汤加减辨证治疗20例慢性心力衰竭患者，取得较好临床效果，具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 40例病例均为2014年2月至2015年2月在我院住院的心功能II-III （参照美国纽约心脏病学会NYHA，1994年第9次修订心脏病心功能分级而定制[6]）的轻、中度慢性心衰患者，所有入选患者的诊断均符合中华医学会心血管病学分会 2007 年《慢性心力衰竭诊断治疗指南》的慢性收缩性心力衰竭诊断标准[7]：①心脏超声提示左心室增大，左室射血分数（LVEF）≤40%；②有基础心脏病史，症状及体征；③有（或）无呼吸困难、乏力或体液潴留（水肿）等。并剔除合并重度高血压、重度心肺功能不全、重度心律失常以及合并重度肝、肾、内分泌、造血系统等原发疾病者。中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》中慢性心力衰竭心肾阳虚证制定以下标准[8]：主症：心悸，气短乏力，动则气喘，身寒肢冷；次症：尿少浮肿，腹胀便溏，面色灰青；舌脉：舌淡胖或有齿痕，脉沉细或迟。以上主症具备3个及以上者，次症兼具2个以上，结合脉象即可诊断。40例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组20例：男6例，女14例；年龄43～72岁，平均年龄（56.2±7.7）岁；合并高血压病7例，糖尿病5例，心律失常9例。对照组20例：男7例，女13例；年龄41～72岁，平均年龄（56.7±7.9）岁；合并高血压病6例，糖尿病5例，心律失常8例。两组患者在性别、年龄、慢性心力衰竭类型及伴随疾病方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 两组均给予常规西药治疗：拜阿司匹灵 0.1g，每天1次，硫酸氢氯吡格雷 75mg，每天1次，瑞舒伐他汀钙20mg，每天1次，单硝酸异山梨酯40mg，每天2次，缬沙坦80mg，每天1次，速尿片20mg，每天1次，二甲双胍肠溶片 0.25g，每天2次等基本药物对症治疗。治疗组在常规西药治疗基础上加用真武汤加减。真武汤加减组方：附子10g，茯苓15g，泽泻15g，葶苈子15g，白术12g，白芍9g，黄芪30g，麦冬15g，五味子9g，生姜9g，甘草6g。水煎300ml，分早晚餐后半小时温服。两组治疗周期均为30d。
1.3 观察指标 记录用药前后的心率及动态心电图变化情况。按照1998年中华医学会全国心率变异性（HRV）协作组规定的统一方法[9]，治疗前后，分别采用动态心电图记录仪来记录患者24h动态心电图，并分析计算出时域指标。时域分析指标[10]包括： ①SDNN（全部正常窦性心搏间期的标准差）：反映交感神经和副交感神经对心率的总体调节功能，主要反映交感神经的张力水平；②SDANN（每5分钟窦性心搏间期平均值的标准差）：评估心率的缓慢变化的成分大小，是反映交感神经的敏感指标；③RMSSD（全程相邻窦性心搏间期之差的均方根）：用于评估心率变化中快速变化成分的大小，反映副交感神经的指标，其增高反映副交感神经活动增强，降低反映交感神经活动增强；④PNN50%（全程相邻窦性心搏间期差值大于50ms的心搏占总心搏间期数的百分比）：反映副交感神经的指标，它可降低心室的活动阈值，从而诱发严重的室性心律失常[11-12]。
1.4 统计学分析 研究数据采用SPSS14.0进行统计分析，计量资料采用采用均数加减标准差形式，采用t检验；计数资料采用χ.2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组治疗后SDNN、SDANN、 SDNN Index、RMSSD、RNN50% 水平与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组治疗后HRV水平与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组治疗后HRV水平与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
3.1 心衰与心率变异性 心血管系统的神经支配受交感和副交感神经的双重支配，其共同构成心脏自主神经系统。生理情况下保持相互平衡，然而多种心血管疾病均可以导致交感神经与迷走神经稳态失衡，出现心脏自主神经功能紊乱，而心率变异性（HRV）是反映心脏节律随机体状况和昼夜时间而改变的规律，所以HRV在评价心血管疾病的自主神经功能上具有重要意义。在HRV时域分析指标中，SDNN、SDANN反映交感神经张力的变化，其数值下降代表交感神经张力增高；RMSSD及PNN50反映副交感神经张力变化，其数值下降代表迷走神经功能张力降低。
研究显示心率变异性（HRV）随着心衰的逐渐加重，HRV 逐渐下降。心衰越严重，HRV 下降越明显。曹锐红等[12]研究表明心衰患者 HRV 下降，SDNN、SDANN、SDNNI 在心功能Ⅲ、Ⅳ级与Ⅱ级比较差异有统计学意义（P<0.05），心功能Ⅲ、Ⅳ级与Ⅱ级比较，rMSSD、pNN50 无统计学意义（P>0.05），且 SDNN、SDANN 随着 LVEF 下降、LVEDD 增加逐步下降。谢慧文[14]研究指出慢性心衰患者HRV（SDNN，SDANN）较正常对照组降低（P<0.05）；中医证型组中从心气阳虚、气虚血瘀、阳虚水犯，到心阳虚脱各组HRV呈依次降低趋势，组间差异有统计学意义（P<0.05）。张文英[15]研究指出： 气阴两虚型和心肾阳虚型慢性心衰患者的HRV与健康者比较，各项指标都明显降低（P<0.01），随着心功能的不断恶化，气阴两虚演变至心肾阳虚，两者HRV时域各项指数差异有统计学意义（P<0.05），说明自主神经受损程度与中医病症发展有明显相关性。
3.2 健脾温阳利水法与心肾阳虚型心衰 中医认为心衰的病因病机特点是内外相因，本虚标实。心衰之病因，在外主要有外感风、寒、湿、热等病邪，在内则有情志失调、心病久延、劳逸失度、脏腑损伤等。心衰之病性属本虚标实，本虚为气血阴阳亏虚，标实为瘀血、痰浊、水饮。标本俱病、虚实夹杂是心衰的病理特点。心气虚及心阳虚是病理基础，血瘀是中间病理环节，痰饮和水停是主要病理产物。其主要病机可概括为阴盛阳衰，心阳不足，水气凌心。
心衰病变脏器在心，但随病情进展涉及到不同的脏腑。心属火，主血脉，藏神；肾属水，主水，藏精及命门之火，两者相互制约，肾中真阳上升温养心火，心火下降则能制约肾水，若心阳亏虚，心火不降，则肾水不制，日久必及命火，命火不济，则上不能温养心火，中不能温运脾阳，终致脾肾阳虚，水液运行障碍而泛滥于脏腑躯体之间，发为水肿，甚则凌心射肺，造成喘息。故在真武汤的基础上，加用健脾温阳利水的药物，以便加强治疗作用。方中附子温肾助阳，化气利水，兼暖脾土，以运水湿；茯苓、泽泻、葶苈子健脾化湿，利水消肿，泻肺平喘；白术健脾燥湿；白芍行气利水；黄芪、麦冬、五味子益气滋阴，收敛生津；生姜助附子温阳善寒；甘草调和诸药。全方使脾湿得化，肾阳得补，心阳得助，故心衰患者症状得以缓解。
慢性心力衰竭患者HRV降低，说明其心脏迷走神经功能受损，而交感神经张力亢进。给予真武汤治疗后，患者心率变异性明显增高，说明健脾温阳利水对慢性心力衰竭患者心率变异性的改善有一定影响，对慢性心力衰竭具有治疗作用。在临床应用中要注意辨证用药，根据病情进行方药加减，弥补单纯西药治疗的不足，临床治疗效果明显，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2015.11.30）