【摘 要】目的：探讨血液透析与腹膜透析治疗终末期肾脏病患者时发生心血管并发癥的比较，为终末期肾脏病患者提供理想的透析方式，提高终末期肾脏病患者的生活质量。方法：我们搜索了PubMed、中国知网电子文献库，并搜索了相关文献的参考文献以找到更多的研究文献。将应用血液透析与腹膜透治疗终末期肾脏病患者发生心血管事件的随机对照试验（RCT）纳入分析，对纳入的研究进行质量评价，应用 REVMAN 5.3软件对纳入的有关血液透析与腹膜透治疗终末期肾脏病患者发生心血管事件的随机对照试验（RCT）研究进行数据分析。结果：共检索到203篇文献，符合纳入标准的共9篇，均为中文随机对照研究。Meta 分析结果显示： 在终末期肾脏病患者中，血液透析组患者发生心血管事件高于腹膜透析组患者发生心血管事件（OR 2.14，95%CI 1.65～2.78，P<0.00001），差异有统计学意义。结论：血液透析治疗终末期肾脏病患者发生心血管并发症的风险高于腹膜透析治疗治疗终末期肾脏病患者发生心血管并发症的风险。对血液透析的患者，要积极预防心血管并发症及改善预后，提高患者的生活质量，对于不同病人应采取个体化方针。
【关键词】血液透析；腹膜透析；终末期肾脏病；心血管并发症
慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）是一组呈进行性发展的难治性疾病，是各种肾脏病进展的共同转归 [1]。随着CKD病程向前推展，最终可发展至终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESR）。ESRD是指CKD逐渐进展，引起GFR严重下降及与此相关的代谢紊乱和全身各系统受累为主要表现的临床综合征，是 CKD 的失代偿阶段。随着经济发展及生活方式改变，终末期肾病的发生率在全球范围内逐年升高，公共健康资源的负担不断加重，已发展为我国重大公共卫生问题之一。患者可出现严重的尿毒症中毒症状，只能依赖肾脏替代治疗来维持正常的生命需要。肾脏替代治疗是目前治疗ESRD的主要方法，具体包括血液透析、腹膜透析和肾移植。尽管透析用于ERSD治疗已挽救了许多患者的生命，但仍有较高比例的透析患者死于透析并发症，如何提高透析患者的生存率及如何选择透析方式一直是医学界争论的热点。
1 材料和方法
1.1 研究方法
本研究使用分析的方法对他汀治疗在慢性肾脏病患者中对肾功能的影响做综合分析。该研究设计的主要步骤包括：
（1）明确研究目的，制定文献的入选和排除标准；
（2）制定检索公式，搜索电子数据库，筛选目的文献；
（3）对纳入文献做质量评价；
（4）提取文献相关数据信息；
（5）将数据录入软件并进行统计分析；
（6）分析并总结统计果。
1.2 检索策略
我们通过PubMed、中国知网电子文献库等数据库进行文献检
索，检索条件限制为RCTs，对文献发表时间无限制，搜索语言为英语或中文，关键词包括“hemodialysis”、“peritoneal dialysis”、“cardiovascular complications”、“ESRD”，等位关键词之间用“or”连接。此外，我们还搜索了相关研究的参考文献以找到更多的研究文献。
1.3 文献筛选
1.3.1文献纳入标准
（1）临床随机对照试验；
（2）所有患者经诊断均符合 ESRD，即 GFR<15ml/min，需要进行肾脏替代治疗；
（3）试验组使用血液透析治疗；
（4）对照组使用腹膜透析治疗；
（5）试验数据中含有心血管并发症的资料。
1.3.2文献排除标准
（1）入组前详细询问病史排除近期内合并有肿瘤、肝硬化、肺结核、脑出血病史的患者；
（2）近期内进行腹部手术；
（3）以往进行过肾脏移植手术移植肾衰竭；
（4）透析前存在恶性心脑血管事件（心肌梗塞、脑出血等）；
（5）由于急性肾衰竭或急进性肾衰竭转为慢性肾衰竭；
（6）治疗期间死亡或转为肾脏移植治疗。
1.4 质量评价
使用Jadad评分评价实验方法质量。Jadad评分（表-1）是一种基于随机性、盲法和失访率的评分标准，主要标准包括：（1）研究是不是随机？（2分）（2）研究是不是双盲？（2分）（3）有没有退出和失访？（1分）
若研究说明了随机方法和双盲，且描述是合适的，得2分。若仅仅告之随机方法和双盲，但不符合研究，得1分。如果没有描述，则得0
分。为了得到第3个问题的分值，研究应该说明每个研究组中的失访
和退出人数以及原因。评分范围为分0-5，2分及以下视为低质量文献，3分及以上视为高质量文献。
1.5 统计学方法
使用RevMan5.3软件进行数据统计分析。
1.5.1效应指标
本研究主要通过比较血液透析与腹膜透析治疗ESRD患者心血管并发症的发生，积极预防并延缓并发症，改善患者预后情况。由于心血管并发症是二分类变量，所以其效应指标可选择比值比OR。
1.5.2统计模型
所使用的统计模型主要分为固定效应模型和随机效应模型。选择随机效应模型还是固定效应模型主要根据异质性检验的结果来判定。如果研究间同质性比较好，可选择固定效应模型；反之，则最好选择随机效应模型。
1.5.3异质性检验
各个纳入的研究之间存在差异，这种不同研究之间的各种变异（研究对象、方法设计、干预措施、结局指标的不相似性），是谓异质性。根据分析的原理，只有同质性较好的资料才可进行合并，因此，在分析之前我们需要对纳入的研究做异质性检验。本篇使用检验来评价其异质性。统计量反映的是异质性部分在总的变异中所占的比重，用来描述各研究所导致的，而非抽样误差所致的变异占总变异的比率。其范围为0-100%，I2值越大表示异质性越大。在Cochrane系统评价体系中，只要I2值≤50%，则其异质性就可以接受。
1.5.4评价偏倚
偏倚又称为系统误差，是资料在搜集、分析、解释或发表的过程中，偏离真实值而致使结果系统地偏离真实值的任何趋势。偏倚分为多种类型，分类认为分析和系统评价中纳入研究的完整性主要通过报告偏倚来评价，而发表偏倚又是报告偏倚中研究最多、最受关注的一种。其评价方法有多种，本研究采用漏斗图来评价发表偏倚。
1.6 评价结果
本研究使用RevMan5.3软件进行数据的统计分析，分析结果采用森林图表现。森林图是基于效应量与分析方法（可信区间）用数值运算结果绘制而成的图形。本研究的可信区间设为95%，以95%CI线与垂直线的关系，来评价研究结果的统计学意义。
2 结果
2.1 检索结果
网络文献检索总计提供了203篇文献，通过层层筛选后留9下篇完整的文献纳入本研究。
2.2 质量评估结果
2.3 分析结果
本研究对发生心血管并发症数据的分析中，纳入了符合要求的文献9篇，异质性检验接受各研究间接近无异质性（I2=0%，P﹤0.00001），应用固定效应模型进行数据合并。数据合并后显示：血液透析组与腹膜透析组相比，血液透析组发生心血挂并发症的风险高于腹膜透析组，差异有统计学意义（OR 2.14，95%CI 1.65～2.78，P<0.00001，图-2）。
2.4 评估偏倚
在本研究中，对所纳入的9篇文献来说，漏斗图呈现不对称性，提示存在偏倚。
3 讨论
无论HD或 是PD，均能在一定程度上延长ESRD患者的生存期[8]。但是伴随透析带来的并发症也不容小视，其中心血管并发症和感染是 ESRD 透析患者主要的并发症，也是透析患者死亡的重要原因[9，10]。本研究着重关注心血管并发症，ESRD患者并发心血管疾病主要与患者既往有高血壓病史、内环境紊乱损害心血管系统以及患者多存在动脉硬化、自主神经功能障碍、左室顺应性降低等有关[8]。本研究中HD组心血管并发症发生率高于PD组，可能与HD患者血流动 力学不稳定和血容量变化较大加重心血管损害有关。而PD操作简单，内环境相对稳定，有较稳定的血流动力学，能较好的控制血压、保护残余肾功能以及维持较好的生活质量。基于此，对心功能较差的患者可结合具体情况优先考虑PD，减轻心脏负担。总的来说，对于HD与PD患者，都有必要加强心力衰竭方面的预防和治疗，从而提高治疗效果，改善患者的预后及生活质量。
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