【摘 要】 本文通过对四例主动脉夹层破裂诊治过程的分析，提示在基层医院特别是在急诊科及心内科的医务人员需要心中要有主动脉夹层疾病的概念，体检要全面，要及时会诊。遇到不能用冠心病、气胸、肺栓塞等疾病解释的呼吸困难、胸痛时，要及时进行心脏彩超、胸部CT检查。即使这些检查有一定风险也要尽早进行已尽快明确诊断以便采取相应治疗。
【关键词】 主动脉夹层；心脏彩超；胸部CT；明确诊断
【中图分类号】 R543.1 【文献标识码】 B
【Abstract】 In this paper，through the analysis of the process of diagnosis and treatment of rupture of aortic dissection in four cases，prompt in the grass-roots hospital especially need the concept of mind to have aortic disease in the emergency department and Department of Cardiology medical personnel，physical examination should be comprehensive，timely consultation.Meet not coronary heart disease，pneumothorax， pulmonary embolism and other diseases to explain the difficulty breathing， chest pain，should be promptly carried out cardiac ultrasound，chest CT examination.Even if these checks a certain risk but also to have been diagnosed as soon as possible in order to take corresponding treatment as soon as possible.
【Keywords】 dissection of aorta；colour sonography；chest CT；Accurate diagnosis
主动脉夹层破裂在临床上病情凶险，但由于本病受累部位与范围的不同，临床症状多变、病情复杂，给我们的诊断造成很大困难，如不能得到早期诊断，则直接影响病人的预后。笔者结合四例病历的诊断过程试做一分析，希望给同道们带来启发和借鉴：
例1.男性，59岁，因“腰背痛28小时”入院。28小时前休息状态下出现腰背痛，呈持续性，向臀部放射，无尿频、尿急、恶心、呕吐。3小时前就诊于我院急诊科，测血压190/110mmHg，心电图示：心房纤颤，心率115次/分，频发室早，多导联ST-T异常。以“腰痛待查”收入院。既往高血压、心房纤颤病史6年。入院查体：血压：右上肢168/95mmHg，左上肢153/98mmHg，右下肢160/95mmHg，左下肢140/88mmHg。神志清，精神差，心率120次/分，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾未及。脐周可闻及血管杂音。初步诊断：1.腰背部疼痛原因待查：主动脉夹层？入院后立即给予心电监护、控制血压等。与家属沟通后建议行主动脉CTA，增强扫描显示：主动脉自降主动脉起始部向下呈真假双腔影，中心撕裂内膜呈螺旋状下行，累及左右髂总动脉，全段见多处撕裂口，形态不规则，头臂干、左颈总、左锁骨下、腹腔干、左右肾动脉、肠系膜动脉均起自真腔，部分假腔动脉延迟扫描未见造影剂充盈。诊断意见：夹层动脉瘤 Stanford B型。诊断明确后立即转至郑大一附院手术治疗。
讨论：该患者能较早的明确诊断，认为有以下几点可以借鉴：1.心中要有主动脉夹层这个概念，在临床工作中特别在急诊科、心内科医师中遇到不能用诸如：冠心病、肺栓塞、气胸等病解释的胸背部疼痛患者，即应考虑该病。2.全面体检很重要，如测血压，不但要测一侧血压，还要测双侧，甚至上下肢，如双侧血压相差较大，就要考虑该病。3.及时会诊：值班医师如果不能明确诊治方向的患者时要及时请相关科室和人员会诊。
例2.男性，65岁，以“晕厥4小时，胸闷3小时”由急诊科以“晕厥待查：脑梗死”收入神经内科。4小时前无明显诱因出现晕厥，持续30分钟后自行缓解，缓解后诉胸闷，伴胸痛，急来我院，急诊科查心电图：窦性心律，心率100次/分。头颅CT：左侧额叶腔隙性脑梗塞。以“晕厥待查”收入神经内科。既往有高血压病病史6年。入院查体：血压100/80mmHg，神志清，精神差，言语流利，颈软。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率100次/分，各瓣膜听诊区无杂音。肝脾未及。左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力5级。双侧巴氏征阴性。初步诊断：1.晕厥待查：2.心源性休克待查。入院后给以吸氧、心电监护、告病危，口服阿司匹林片及静滴奥扎格雷等。仍诉胸闷，且血压下降至74/40mmHg，伴恶心、呕吐。复查心电图：窦性心律 V4-V6 ST-T改变 Ⅱ、Ⅲ、AVF ST段压低 Ⅲ度房室传导阻滞。急查心肌酶、电解质、CRP均正常。转入心内科监护病房后多次复查心肌酶均正常。入院第3天患者出现烦躁、背痛、全身不适。复查心电图：窦速，Ⅰ度房室传导阻滞 Ⅱ、V5、V6ST段抬高0.1mv。床旁B超：肝肿大，双侧胸腔积液。为进一步明确诊断，在医护人员陪同下行心脏彩超：升主动脉内径增宽，主动脉夹层、动脉瘤不除外，左室肥厚，心包积液。胸部CT：考虑主动脉夹层，双侧胸腔积液，心包积液，建议行主动脉CTA检查。因心脏彩超及胸部CT均高度怀疑主动脉夹层，后转上级医院行手术治疗。
例3.男性，73岁，因“短暂性意识不清3小时”入院。3小时前在行走时突然出现意识不清，伴全身大汗、小便失禁，持续20分钟后神志转清，急来我院，在急诊科测血压95/75mmHg。心电图：频发房早。头颅CT：双侧基底节区及右侧丘脑腔隙性脑梗塞。以“脑梗塞”收住院。有“高血压病”病史10年，有“脑梗塞”病史1年。入院查体：BP 110/70mmHg，神志清，精神差，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，节律齐，无杂音。肝脾未及。四肢肌力及肌张力均正常。生理性反射均正常，无病理性反射。初步诊断：1.短暂性缺血发作 2.高血压3级。入院后给予阿司匹林、奥扎格雷钠等常规应用，入院第2天，在行胸CT检查后突然出现胸闷、呼吸困难，继而呼吸缓慢，呼吸、心跳停止，立即行心肺复苏、气管插管术、呼吸机辅助呼吸等积极抢救无效死亡。急诊胸CT：主动脉夹层破裂并左侧胸腔积液。
讨论：主动脉夹层破裂最常见的表现为胸痛，90%以上病人均有剧烈胸痛，临床上遇到该类病人易考虑主动脉夹层破裂，继而进行相应检查。但在临床上有一部分病人，早期出现晕厥而掩盖胸痛症状。如：①心血管系统，DeBaKey及Ⅱ型分离等侵犯主动脉瓣，主动脉瓣关闭不全时可导致充血性心衰，夹层分离波及冠脉时可引起心绞痛，甚至急性心肌梗死，出现心律失常，夹层血肿破裂到心包腔时，可很快发生心包填塞征，病情迅速恶化，以致死亡。②胃肠道症状：夹层分离病变部位在腹主动脉及其大分支，病人可出现腹部疼痛，伴恶心、呕吐。③泌尿系统：主动脉夹层血肿波及肾动脉可出现腰部或脊肋角处疼痛，或肾区触及包块，部分病人有肉眼血尿。④呼吸系统：出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血等。⑤神经系统：出现头晕、神志模糊、定向力障碍、嗜睡或晕厥，甚至昏迷、肢体偏瘫等[1]。以上两个病例均没有明显胸痛，均以晕厥、短暂性意识不清收住院。脑CT均有腔隙性脑梗塞。病例2心电图有ST-T改变，及多种心律失常。胸片显示胸腔积液及低血压休克表现。这确实给我们诊断带来很大困难，但只要我们诊断疾病时遵循“一元化”原则，提高对主动脉夹层破裂疾病的认识，由点到面，全面考虑，尽早行心脏彩超、胸部CT等检查，则能够尽快明确诊断，给予相应处理，挽救病人生命。
病例4.男，39岁，因“胸闷、气促4天，发热、咳嗽3天”入院。4天前无明显诱因出现胸闷、气促，3天前上述症状加重，出现发热、咳嗽、咳白粘痰，体温最高38.6℃。在当地医院治疗无效，急来我院。入院查体：T 36.2℃，P 121次/分，R 43次/分，BP 140/50mmHg，SPO2 83%。神志清，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中等量湿啰音。心率120次/分，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音，向右侧颈部传导。血常规：WBC 17.1×109/L，其余正常。肝肾功能、电解质、血淀粉酶、D-二聚体、肌钙蛋白、心肌酶均正常。心电图：窦性心动过速 Ⅱ、Ⅲ、AVF V4-V6ST段压低。初步诊断：1.心功能不全原因待查：2.肺部感染。入院后给予吸氧、重症监护、告病危，抗生素等应用，症状减轻，入院第2天，心脏彩超显示：主动脉窦部（75mm）及升主动脉扩张（83mm），主动脉夹层动脉瘤不排除，胸部CT：双肺纹理增多、增粗，其肺野内对称性分布斑片状密度增高影，边界欠清，考虑肺水肿，升主动脉增粗，约80mm，考虑升主动脉瘤，双侧少量胸腔积液。急转至西安西京医院，在西京医院行CTA检查，确诊为Ⅰ型主动脉夹层。拟行外科手术，后发生心脏骤停，抢救无效死亡。
讨论：DeBeKeyⅠ型及Ⅱ型分离多侵犯主动脉瓣导致主动脉瓣关闭不全，可表现为主动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音，及充血性心衰症状，出现呼吸困难、两肺湿啰音、脉压增大等。该病例中年男性，无高血压、风心病及糖尿病病史，短期内出现胸闷、呼吸困难、双肺湿啰音等心衰表现，同时主动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音，不能用风心病解释，心电图、心肌酶无动态演变，冠心病、心肌梗死也可除外，D-二聚体正常，可除外肺栓塞。发病前无上呼吸道感染，心肌酶基本正常，病毒性心肌炎可除外。在不能用冠心病、肺栓塞、病毒性心肌炎、风心病等可解释的急性呼吸困难、胸闷病人，应立即行心脏彩超、胸部CT检查，以尽快明确诊断。即使行CT等检查有一定风险，但与不尽快确诊而引起的延误治疗所带来的风险相比，利大于弊。应该积极与家属进行有效沟通，取得家属配合，尽早进行。
参考文献
[1] 张泽灵，主编.心脏内科主治医师400问[J].北京：北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社，1997：348-349.