[摘要] 八年制医学生代表了我国目前医学教育水平的最高层次。然而目前培养模式中存在重基础轻临床的问题，如何在有限的时间内全面提高学生临床实践能力是八年制临床教学面临的重要课题。本研究结合相关教学培养要求，选取第四军医大学2010级八年制医学生，以近年来在临床上广泛应用的显微外科技术为教学内容，进行相关课程的培训和手术操作训练，并对教学效果及经验进行总结，由此探索提高八年制医学生临床实践能力的可行方案，并为深化八年制医学生外科学教学提供参考。
[关键词] 八年制医学教育；临床教学；显微外科
[中图分类号] G642.0[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2014）06（c）-0136-04
Practice and experience of microsurgical technique teaching for students in eight-year medical program
LI Jun1 ZHU Liang2▲ HAN Juntao1 JI Peng1 ZHANG Wanfu1 HU Dahai1▲
1.Department of Burns and Cutaneous Surgery, Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University, Shaanxi Province, Xi"an 710032, China; 2.Department of Medical Education, the Fourth Military Medical University, Shaanxi Province, Xi"an 710032, China
[Abstract] At present, eight-year medical students represent the highest level of medical education in China. However, the current cultivating mode pays more attention to basic research but despising clinical ability. Thus, how to improve the clinical ability of students in the limited study period still remains an important problem in eight-year medical program. In this study, according to the related teaching requirements, we implemented the teaching of microsurgical technique which is widely used in clinic to the grade 2010 students of eight-year medical program in our school. The effect and experience of teaching were summarized in this paper. The object of the study is to explore a feasible scheme to improve the clinical ability of eight-year medical students, and providing reference for deepening the teaching of surgery in eight-year medical program.
[Key words] Eight-year medical program; Clinical teaching; Microsurgery
八年制医学教育是在合理、充分使用综合大学优势的前提下，培养高素质医学专业人才的一种高等医学教育模式[1]。2004年起，我国开始尝试实施八年制医学教育，其后确定了“以五年制为主体，以八年制为重点，以三年制为补充”的教育改革新思路。将“八年一贯，本博融通”设定为培养目标，其培养模式强调“通识通科的医学基础，贯穿全程的医学素质和面向未来的医学潜能”[2]。作为高等医学教育的一种重要模式，八年制医学教育在遵循医学科学发展规律的前提下，强调培养学生具有广博的人文社会和自然科学知识基础、扎实的医学理论基础和较强的临床能力，以培养具有临床思维和实践能力的实用新型医学人才为重要目标[3]。然而，当前全国八年制医学教育基本延续五年或七年制的教学方式，无论在教学内容、教学培养安排及教学要求上都没有体现八年制的特点，因此无法满足培养具有高水平临床能力医学人才的目标，加强八年制临床能力培养是临床教学的重要课题[4]。
显微外科技术是指借助于手术显微镜或放大镜，应用精细的手术器械进行操作的技术，是近年来兴起并不断普及的一项重要外科基本技能。目前，它已广泛的应用到诸如烧伤整形外科、骨科、神经外科、器官移植等多个领域，该技术的出现明显促进了整个外科学的飞速发展[5]。显微外科技术不仅需要一套特殊的显微外科器械与缝合材料，更需要手术者能熟练掌握在显微放大镜下进行精细解剖、分离、缝合等一套特殊操作的技能。第四军医大学西京医院烧伤与皮肤外科（以下简称“我科”）通过多年的临床实践，在全国烧伤领域率先应用并推广显微外科技术，极大的促进了创、烧伤后复杂创面及器官再造的临床修复水平，并培养出许多高水平的显微外科医生[6-7]，在此基础上，结合现有的教材，制订了较完善的显微外科教学培养新模式，并将之首次应用于八年制医学生的教学实践中，现将经验及体会介绍如下：
1 教学对象及教材选择
2013年10月～2013年12月，选取第四军医大学（以下简称“我校”）2010级临床医学专业八年制学员作为显微外科教学对象，共计20人。该批学员前期在临床基础理论课学习中已经进行了外科手术学技术的基本培训，具有一定的手术操作基础。所选用的参考教材是由上海医科大学出版社出版，顾玉东院士主编的《显微外科基本理论与操作》（第二版），按照教学要求制订八年制临床学员显微外科基本理论与操作教学大纲，所有学生均由具备讲师职称并具备娴熟显微外科技术的临床医师授课。
2 教学方法
2.1 课堂理论教学阶段
在进行手术操作技能训练前，学员首先进行显微外科理论课的教学，其基本内容包括：显微外科的发展简史；显微外科手术命名原则以及在各科室的应用现状；手术显微镜的种类及使用方法；显微外科器械的种类与缝合材料的特点；显微外科基本操作技术；显微外科动物实验的步骤和方法。采取的授课方式包括两种：课堂理论授课及临床手术观摩。首先，利用显微外科多媒体教材及我科既往积累的病例资料，结合相关文献，要求学员系统了解并掌握显微外科的发展史及临床实施方法，在教学中要求突出显微外科基本操作知识和技能的讲解。在此基础上，利用我科室良好的显微外科临床教学平台，结合在院的实际病例，采取手术室视频直播的方式，以股前外侧皮瓣及背阔肌游离皮瓣为实例，在具体的手术操作中逐步讲解，以增强学生的学习兴趣，并提高课程的教学效果。学生通过边观看手术直播，边听教师讲解手术过程的形式进行直观学习，大大提高了对知识点的理解。通过这两阶段的学习，使学员能够初步掌握显微外科最基本的内容， 同时又能全面了解相关知识，为后续的操作实践打下理论基础。
2.2 手术室操作训练阶段
在手术室内进行显微外科操作技术培训是本课程教学的重点内容，因此在课时上应保证学员有足够的训练时间。教学过程分为三阶段，由简入难，循序渐进。以我校实验外科手术室为教学地点，学员每两人为一组，共同使用一台手术显微镜。具体操作内容包括：手术显微镜的正确使用；显微外科手术器械与缝合材料的正确使用；离体血管端对端缝合训练；大鼠尾动脉端对端缝合训练等。
第一阶段应首先向学员介绍手术显微镜的基本结构及操作方法，同时介绍显微器械的种类及使用方法。与普通手术操作不同，显微外科操作是在放大数倍或十几倍的视野下进行，所用手术器械也非常精细，因此具有其独自的特点：由于手术视野非常小，镜下景深有限，操作时手术器械常超出视野范围，而操作时动作过大即可造成术野模糊。此外，由于显微镜可明显放大手部轻微抖动，因此，如何控制手部的抖动，提高操作的稳定和准确性是初学者必须要尽量克服的问题。然而，即使是经验丰富的外科医生，如不经过专门培训，在起步阶段仍然很不习惯，常出现手眼失于协调的情况。因此早期训练时，应努力培养学员的耐心，并注意循序渐进。第一阶段需训练镜下手及眼部的相互配合，具体操作包括：将手术用乳胶手套固定于镜下，作为操作对象，学员使用显微器械练习切开、夹针线、进针、拔针、收线、打结、剪线等基本操作。此过程需可使学员熟悉显微外科的基本技能，并逐步适应及习惯镜下操作。
当学员熟悉基本的镜下操作后，即可进行第二阶段的训练。选取直径1～2 mm的大动物离体肠系膜血管进行端端吻合练习，由于血管口径较粗，而操作中无需进行止血等，镜下视野清楚，因此吻合难度相对较小。教员在此期间应重点培养学生熟悉显微血管吻合的基本原则，具体包括：微创操作技术，勿将锐器伸入血管腔或用镊子夹持血管壁，以免损伤血管内膜，导致吻合术后血栓形成；吻合血管端口径应一致，吻合口张力不可过大；分离并切除血管外膜，以免缝合时将其带入管腔，引起血栓形成；针距、边距要均匀，切忌反复穿刺血管壁，造成过度损伤。一般针距为0.3～0.5 mm，边距为0.2～0.4 mm。在训练中要提醒学员注意控制手腕动作，掌握进针和出针的角度，同时注意进针深度，以防误缝对侧管壁，造成吻合血管不通。这一阶段的训练能进一步让学员适应镜下操作， 达到动作稳、准、轻、巧、协调，同时掌握吻合血管的力度及针感。
第三阶段需要进行大鼠活体血管缝合练习，该阶段与实际手术操作已完全相同，也是显微外科技能培训的重点内容。其基本步骤包括[8]：选取体重为130～150 g的大鼠，腹腔注射戊巴比妥钠麻醉成功后，仰卧位固定于手术台。从鼠尾侧正中切开，分离血管外鞘膜，显露约1 cm长的尾正中动脉，用动脉二联夹阻断血流，剪断血管后，修剪外膜，用11-0号无创显微缝合线，使用两定点法间断缝合6～8针。吻合完成后观察10 min，并判断吻合口通畅情况。
由于动物活体操作时，需首先找到并分离血管，动作略大即可造成破裂出血，污染视野等，因此手术难度极大，对动作的稳定和准确性的要求更高。在此阶段中要求学员掌握以下内容：学会实验动物的麻醉及管理，动物的固定，备皮、消毒、铺单等；不同部位血管的显露操作，如大鼠股动脉、股静脉、尾动脉的显露，动、静脉的端端吻合。通过反复练习，要求学员能够熟练掌握血管缝合的基本技巧，为显微外科临床实践打下良好的基础。
2.3 教学考核及效果评价
为评估该课程的课堂教学效果及普及开展的可行性，按照我校精品课程评定标准，组织五位外科学的相关专家进行听课，具体考察内容包括课堂授课效果、学生听课及学习情况。具体评价指标包括：教学准备；教学内容的科学性、思想性、先进性；授课的启发性；教学手段与语言；教学特色；教师综合能力等。
由于显微外科是一门实践性很强的课程，因此本课程结束后未设理论课考试，主要采取手术操作技能作为最终考核方式。具体要求包括：完成动物的麻醉及固定，在十分钟内分离并端端吻合一根鼠尾动脉，并要求保持血流通畅。如在规定时间内完成者视为考试合格。
此外，为了进一步评价本课程的教学效果及存在问题，当考试结束后，通过问卷式调查，了解学生对授课教员，授课形式，授课效果，知识讲解程度等方面是否满意，同时学员可指出课程实施中的问题及改进意见等。
3 结果
20名学员中，除1名因高度近视，无法使用手术显微镜外，其余学员均顺利通过考核，总合格率达到95%。
质量评价采用100分制，共发放听课专家课堂教学质量评价表5份，回收5份。结果显示：综合评分94分，达到我校精品课程标准要求（90分以上）。专家普遍认为，在八年制学员中开展显微外科基本技术培训，对提高学生临床实践能力，培养动手能力，以及一丝不苟的工作作风等方面有突出优势，该课程值得进一步实践推广。
共发放学生“课堂教学效果评价表”20份。教学效果评价采用100分制。结果表明：学生综合评分95分，达到我校精品课程标准要求（90分以上）。大部分学生认为，显微外科教学内容新颖，教学内容通过课堂反复操作可以掌握。同时通过教学，加深了对现代外科学发展的认识，并明显提高了临床实践能力，磨练了其意志，对以后参加临床工作具有重要的意义。
4 讨论
近年来，由于显微外科技术的迅猛发展，促使外科手术逐渐从宏观世界进入了微观世界。目前，在欧美等发达国家十分重视对年轻外科医师显微技术的训练，并认为该技术是所有外科医师必须掌握的基本技能之一[9]。作为精英教育代表的我国八年制医学生，只有尽早开展显微外科理论和技术的培训，才能适应国际外科领域临床发展和实验研究的需要。笔者在国内率先对八年制医学生开设显微外科培训课程，在教学实践中，产生以下一些思考：
教材作为知识的载体，是教学活动中重要的依据。作为多年来已经发展成熟的一门学科，显微外科有着丰富完整的教学内容体系，但现行的临床医学教材涉及显微外科的内容过于简单，不宜作为专科教材。而如果选用显微外科学专著则内容过于繁杂，学生在短时间内难以接受和理解。因此，笔者参考顾玉东院士主编的《显微外科基本理论与操作》一书，该书于2000年正式出版，经过10多年的应用，目前已进行了再版。在这部教材的基础上，笔者凝练并精选显微外科的基础知识和基本技能，编写了选修课教材，发放给学生作为在学习期间的教材，而这本书则作为学员课外阅读的重要知识补充。这样做的目的是充分利用八年制有限的临床学习时间，即突出了重点，又重视了知识面的拓展。
显微外科技能作为一门操作性很强的课程，应充分运用多媒体技术，以提高学生对教学内容的理解。由于多媒体图文并茂，生动直观，可将抽象的内容具体化，摆脱了传统教学方式的单调与枯操，有利于提高学习兴趣，加深教学内容，利于全面掌握知识[10]。笔者所在教学组应用图像、动画、声音、视频等多媒体技术，将显微外科的发展历史、显微器械的使用、微血管的吻合方法等以形象化的方式演示给学生，可以使学生更加容易理解和加深印象，并减轻了学习的难度。此外，借助我科现有的手术室显微外科平台，利用多媒体技术实时转播显微外科手术，再进行分解动作讲解，内容真实，同时可反复观摩，使学生能迅速的将理论联系实际，获得丰富的感性认识，进一步缩短了理论与实践的距离，明显提高了学习的效率。
在本次教学中，笔者深刻体会到需要进一步加强显微外科师资力量的培训。八年制显微外科教学在我国的临床教学中尚处于实践探索阶段，授课医师的临床水平是教学效果的关键。教师的素质，包括知识水平、教学态度、授课技能和言行举止对取得最佳的教学效果非常重要[11]。在本门课程实施中笔者还发现，虽然部分教员手术水平很高，但由于平时缺乏授课经验，无法准确的传递信息，学生对其教学的反应平平，也明显影响了授课效果。因此，应不断提高教员的临床带教和授课水平。医学院应首先依托手外科、烧伤整形外科等显微外科平台，着重培养高水平的临床医师。并应定期组织教员进行集中学习和实践训练，以保证其临床操作能力。在此基础上，还应重视其教学能力的培养。定期组织集中备课，教学组长及时解决教师在备课中产生的问题，并组织专家不定期的抽查听课，检查教学质量和效果。
此外，通过问卷调查发现，学生普遍反映通过显微外科训练，明显磨练了自身的耐心和毅力。显微外科是在狭小的操作视野里，以固定姿势并持续高度集中地进行精细操作的过程。在此过程中，要求操作者具备顽强的毅力和持久的耐心，这些重要品质的培养对医学生的成长至关重要[12]。在动物训练阶段，要教导学生建立爱伤观念，将每一次训练等同于人体手术，注意无菌操作。另外，在早期训练阶段，常出现吻合失败，需要返工及重复的过程，容易让人产生厌学和失落的情绪，因此在平时的训练过程中，每一次课都争取让学生不间断操作，以此磨砺其顽强的毅力和持久的耐力。与此同时，应时刻告诉学生，细小的失误，都将导致吻合失败，甚至可能导致整个手术的失败，要求学生对血管的解剖、修剪与缝合过程，必须认真细致，准确无误。只有这样，才能保证在将来的临床手术实践中遇到紧急情况，仍能保持情绪的安定、沉着冷静地进行应对和处理。
总之，通过本次的教学实践探索，笔者初步形成了一套比较完整的、适应八年制培养要求的显微外科教学流程。同时，该课程也为如何提高八年制医学生的临床职业素质做出了积极有效的探索。
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（收稿日期：2014-02-21本文编辑：卫轲）