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【摘要】 目的：綜合分析高通量血液透析联合左卡尼汀治疗尿毒症心肌病的临床治疗效果。方法：选取本院2014年3月-2016年10月收治的尿毒症心肌病患者78例，按照不同的治疗方法随机分为试验组（高通量血液透析联合左卡尼汀治疗）与对照组（普通血液透析治疗），各39例。两组均连续治疗7个月。观察分析两组治疗前后的血常规指标（血细胞比容、血红蛋白）和心脏彩超结构变化（左心室舒张期末内径、左心室收缩末期内径、射血分数）以及生化指标（尿素氮、血清肌酐和白蛋白）。结果：（1）治疗前两组血常规指标比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后试验组血常规指标均显著高于对照组（P<0.05）；（2）治疗前两组心脏彩超结构变化比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后试验组患者射血分数增高，左心室舒张期末内径、左心室收缩末期内径均显著低于对照组（P<0.05）；（3）治疗前两组生化指标比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后试验组尿素氮、血清肌酐水平均显著低于对照组（P<0.05），试验组白蛋白水平显著高于对照组（P<0.05）。结论：高通量血液透析联合左卡尼汀治疗尿毒症心肌病的临床效果显著。
【关键词】 高通量血液透析； 左卡尼汀； 尿毒症心肌病
Clinical Curative Effect of High Flux Hemodialysis Combined with Levocarnitine on Uremic Cardiomyopathy/BAI Lin.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：052-055
【Abstract】 Objective：To analyze the clinical curative effect of high flux hemodialysis combined with Levocarnitine on uremic cardiomyopathy.Method：78 patients with uremic cardiomyopathy treated in our hospital from March 2014 to October 2016 according to the different treatment methods were randomly divided into the experimental group（high flux hemodialysis combined with Levocarnitine therapy） and the control group（hemodialysis therapy），39 cases in each group.Two groups were treated continuously for 7 months.Blood routine indexes（hematocrit，hemoglobin），echocardiography（structural changes of left ventricular end diastolic diameter，left ventricular end systolic diameter，left ventricular diastolic function，ejection fraction） and biochemical indicators（blood urea nitrogen，serum creatinine and albumin） of two groups before and after treatment were compared.Result：（1）Before treatment，the blood routine indexes of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）；after treatment，the blood routine indexes of the experimental group were significantly higher than those of the control group（P<0.05）.（2）Before treatment，echocardiography of two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.After treatment，the left ventricular end diastolic diameter，left ventricular end systolic diameter of the experimental group were lower than those of the control group，ejection fraction was higher than that of the control group（P<0.05）.（3）Before treatment，biochemical indicators of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After treatment，urea nitrogen and the serum creatinine level of the experimental group were significantly lower than those of the control group，and the albumin level of the experimental group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：The clinical curative effect of high flux hemodialysis combined with Levocarnitine on uremic cardiomyopathy is significant.
【Key words】 High flux hemodialysis； Levocarnitine； Uremic cardiomyopathy
First-author’s address：The Affiliated Huai’an Hospital of Xuzhou Medical University，Huai’an 223002，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.014
慢性肾脏病终末期最为常见的并发症是心血管疾病。尿毒症心肌病是慢性肾脏病高血压和复杂机体内环境所致的心肌损害，基于此，易发生心力衰竭状况[1-2]。透析患者首位死亡原因是心血管疾病，所以积极控制好尿毒症心肌病患者能够积极改善慢性肾病患者的预后效果，从而降低死亡率[3-4]。笔者将根据相关工作经验，综合分析高通量血液透析联合左卡尼汀对尿毒症心肌病的临床研究，清除尿毒素充分的基础上，改善心室重构，使尿毒症心肌病的进展得以延缓。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2014年3月-2016年10月收治的尿毒症心肌病患者78例，按照不同的治疗方法随机分为试验组（高通量血液透析联合左卡尼汀治疗）与对照组（普通血液透析治疗），各39例。
（1）纳入标准：①规律血液透析，3次/周，4 h/次，且透析年龄≥12个月；②超声心动图检查为左心室肥厚和射血分数下降；③均在知情下参与本次研究且签署相关同意书。（2）排除标准：①透析年龄小于12个月者；②不规律血液透析者；③合并肿瘤者；④合并恶病质者。试验组中男26例，女13例；平均年龄（56.58±2.99）岁；平均体重（63.28±11.15）kg；平均病程（4.26±0.68）年；疾病类型：肾盂肾炎2例、肾小球肾炎9例、高血压肾病14例、糖尿病肾病12例、多囊肾2例。对照组中男28例，女11例；平均年龄（57.00±2.93）岁；
平均体重（63.30±11.12）kg；平均病程
（4.23±0.70）年；疾病类型：肾盂肾炎1例、肾小球肾炎10例、高血压肾病13例、糖尿病肾病12例、多囊肾3例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 两组均在治疗前后行超声心动图检测，由本院超声科固定医师（2名以上）加以详细检查，采用彩色多普勒超声检查仪，探头频率2.4～3.4 MHz。患者均采取左侧卧位，常规取胸骨长轴切面图像测量左心室舒张期末内径、左心室收缩末期内径、左心室舒张功能、射血分数等。（1）对照组应用普通血液透析治疗，使用德国透析机，再进行碳酸氢盐的血液透析和肝素抗凝，血流量200～250 mL，透析液流量500 mL/min。（2）试验组应用高通量血液透析（德国公司生产，表面积1.3 m2，超滤系数40 mL/（h·mm Hg）；使用促红细胞生成素增加红血球数目，静脉注射的开始剂量为50～100 IU/kg，3次/周；在4周内血细胞比容未见显著改善，在2周内血细胞比容增加超过3%以上再减少剂量）联合左卡尼汀（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字：H20113215）治疗，结束透析前5 min静脉注射1 g左卡尼汀加入0.9%氯化钠注射液20 mL。
1.3 观察指标 分析两组治疗前后的血常规指标（血细胞比容、血红蛋白）、心脏彩超结构变化（左心室舒张期末内径、左心室收缩末期内径、射血分数）以及生化指标（尿素氮、血清肌酐和白蛋白）。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后血常规指标比较 治疗前两组血常规指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后试验组血细胞比容、血红蛋白均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组治疗前后心脏彩超结构变化比较 治疗前，两组心脏彩超结构变化比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，试验组射血分數显著升高，左心室舒张期末内径、左心室收缩末期内径均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组治疗前后生化指标比较 治疗前，两组生化指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，试验组尿素氮、血清肌酐水平均显著低于对照组，白蛋白水平显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
现阶段对于尿毒症心肌病的发病机制尚未完全了解，一般认为尿毒症心肌病是在慢性肾病基础上发展而来的心脏病变，主要临床表现有心肌肥大；毛细血管密度下降；心肌间质纤维化[5-7]。尿毒症心肌病最为显著的特征是左室肥厚，其中60%左右表现为离心性肥厚，透析患者左室肥厚比例达到76%，离心性肥厚比例25%[8-9]。研究资料显示，有效控制尿毒症心肌病与终末期肾病的预后密切相关，但尿毒症心肌病患者的心血管疾病危险因素较为复杂，因此充分阐明尿毒症心肌病的发病机制且寻找积极有效的治疗措施有十分重要的价值[10]。
尿毒症心肌病发病机制：（1）肾素血管紧张素系统（RAS）在心肌肥厚的发生和发展过程中发挥出重要的价值和作用，RAS除了有调节血压的作用之外，还出现在心脑肾上腺等组织中。RAS以激素的形式逐渐参与到生理过程中，资料显示，血管紧张素Ⅱ是致心肌肥大的主要因子，心肌局部血管紧张素Ⅱ是引起心肌纤维化的活性物质。除此之外，血管紧张素Ⅱ能够通过受体介导来促进非心肌细胞的增生反应[11-13]。（2）甲状旁腺激素在患者体内也发挥着重要的价值，由于甲状旁腺激素的受体在诸多组织中均高有效表达，甲状旁腺激素能够通过增加钙离子内流来引起心率增加情况，最终出现左室肥厚状况[14-16]。由于甲状旁腺激素无法被血液透析所清除，甲状旁腺激素对心肌影响会在终末期肾病患者体内所长期存在。（3）终末期肾病患者存在不同程度的贫血状况，是引起心脏功能变化的重要影响因素。肾脏能够分泌出促红细胞生成素，促使血红蛋白化，当肾功能下降时，促红细胞生成素会出现贫血状况。
尿毒症性疾病的特点是：先发生慢性肾功能衰竭，再发生心肌病。明确好慢性肾功能衰竭基础之上，需要依赖影像学手段。通过多普勒超声心动图检查能够清楚反映尿毒症心肌病患者的具体情況，具有无创有点，继而成为诊断尿毒症心肌病患者的高效方法。尿毒症心肌病的超声心动图临床表现为左心增大、左室壁肥厚、室间隔厚度显著增加[17-18]。
随着透析治疗的不断普及，尿毒症心肌病患者的寿命呈现显著延长趋势，心脏暴露在尿毒症状态时会日渐突出其心肌损害，其中约78%的终末期肾衰竭患者会有不同程度的心血管并发症，心血管系统并发症是尿毒症心肌病患者的主要死亡原因[19-20]。通过高通量透析器，在常规血流量和容量控制的透析机上进行血液透析。高通量透析器膜材料是一种高分子的合成聚合物，过滤系数和膜孔直径比较大，因此在清除过程中需要以低通量方式来保证好对流、弥散和吸附的互为结合，在保证清除小分子的基础前提下，从而能够提高对大分子溶质和中分子溶质的清除作用。左卡尼汀具有抗氧化应激效果，透析患者由于摄入的肉碱比较少，所以一旦在透析过程中缺乏肉碱，最终会造成左卡尼汀不足。在治疗尿毒症心肌病过程中，应用高通量透析联合左卡尼汀方式的临床效果显著，能够在很大程度上减轻尿毒症心肌病患者的临床症状（低血压、胸闷和心绞痛等），积极改善尿毒症心肌病患者的心功能状况。本研究显示，治疗前，两组血常规指标、心脏彩超结构变化以及生化指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，试验组血常规指标均显著高于对照组（P<0.05）；试验组患者射血分数显著升高，左心室舒张期末内径、左心室收缩末期内径均显著较低，试验组尿素氮、血清肌酐水平均显著低于对照组（P<0.05），试验组白蛋白水平显著高于对照组（P<0.05）。研究显示，高通量血液透析联合左卡尼汀治疗方法能够有效改善尿毒症心肌病患者的心脏功能，减少血管内皮损伤。在透析过程中，能够逐渐排除大量液体，使患者的血压得到进一步控制，降低心血管并发症发生率。高通量血液透析联合左卡尼汀治疗能够减少尿毒症心肌病患者的蛋白质代谢状况，防治氨基酸和维生素缺乏状况，防治营养不良性心肌病的进一步恶化。
综上所述，高通量血液透析联合左卡尼汀治疗尿毒症心肌病的临床效果显著，具有重要的研究价值。
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（收稿日期：2017-07-26） （本文编辑：程旭然）