[摘要] 目的 对某三级甲等医院的院感管理进行风险评估分析，为医院各个科室、各个方面存在的医院感染风险进行梳理，并提供管理策略和措施。方法 对医院各科室的感染管理风险进行识别并评分，采用风险指数法以及风险矩阵法，做定量和定性的分析与评估，用Excel软件进行百分位数统计分析。结果 风险排名前5高的科室分别为：呼吸内科、综合ICU、新生儿科、心血管内科、手术室。管理风险指标中，较高的为呼吸内科、ICU、微生物室、新生儿科、心血管内科。操作过程风险指标中，较高的科室为呼吸内科、新生儿科、儿科、ICU、心血管内科。结果风险指标中，较高的科室为呼吸内科、儿科、ICU、心血管内科、内分泌科。结论 感染风险较高的科室应从管理制度、培训、科室建设等方面来综合考虑今后的整改措施。从不同的侧重点来管理各高风险科室。将风险评估纳入每年的PDCA循环中进行不断的提升。
[关键词] 医院感染管理；风险评估；三甲医院
[中图分类号] R7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）09（b）-0053-02
如今，医院管理的趋势越来越向精细化发展，随着医院感染在医院管理的地位越来越重要，医院在感控方面的投入也在不断的增加[1]。如何充分利用有限的资源，如何将精力投入更关键的院感工作中，成为了院感工作最重要的话题之一。尽早识别医院感染的风险因素，可以尽早降低医院感染的发生率，提高医疗质量，确保患者的安全[2]。
醫院感染风险管理可以从风险识别、风险评估、风险控制三个方面来研究[3]。目前，很多文献报道了针对医院某个科室或者某个项目进行的风险评估，但对全院层面的评估还很少见[4]。该研究从某三甲医院全院的层面出发，针对医院各个临床科室，从管理指标、操作指标、控制结果指标三大类出发，进行风险评估，从而分析原因，拟定管理、整改措施，使得医院的院内感染控制更加的科学、有意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
评分对象为某三级甲等综合性医院各临床科室。参与评分人员选为各调查科室主任、护士长、感控医生、感控护士以及院感专家。
1.2 风险估计
1.2.1 风险指标的确定 参与评分人员对医院各科室的三类感染管理风险指标进行识别，管理指标包括：布局流程不合理、温度湿度难以达到，管理制度应急预案不健全、院感质控小组未发挥作用，医护人员培训不到位，消毒物品与无菌物品管理不规范，手卫生不规范，一次性医疗器械管理不规范。操作指标包括消毒隔离措施落实不到位，中心静脉插管不规范，呼吸机插管不规范，泌尿道插管不规范，各类侵入性的操作不规范，医疗设备清洁消毒不规范，病房终末处理不到位，抗菌药物使用不规范，无菌技术操作不规范，环境不清洁、医疗废物收集分类不规范。结果指标包括：感染病例较多，医务人员不重视标本采集，探视者、陪护者较多，科室开展手术较多[5]。
1.2.2 风险指标的赋值 对每个风险指标均从发生的可能性（P），潜在的严重性（S）以及医院的管理应急体系（D）三方面进行赋值。每方面赋分为高（3分），中（2分），低（1分），每个科室的每个项目由科室感控医生、感控护士、主任、护士长、以及主管该科室的院感管理专职人员进行赋值。
1.3 风险评价
将每个风险指标的P、S、D的赋分相乘，所得数值为风险优先系数（RPN），数值越大，说明该科室该项目感染风险较高，该科室总感染风险，由24项RPN值相加获得。
1.4 统计方法
将临床获得的总分数进行排序，用Excel软件进行百分位数统计分析。风险等级划分为：
2 结果
2.1 各科室风险排名及风险因素特点分析
在调查的所有临床科室风险评估中，综合风险度按照百分位数等级划分，极高风险的科室有：呼吸科、综合ICU、新生儿科、心血管科。高风险的科室有：手术室、儿科、内分泌科。中风险的科室有微生物室、神经内科、血透室、普外科、泌尿外科、神经外科。低风险的科室有血液科、消化内科、检验科、康复科、急诊、骨科、感染科、中医-中西医结合科、妇产科、内镜中心、老年科、肿瘤科、产房、口腔科。极低风险科室有肾内科、耳鼻喉科、供应室。
2.2 不同临床科室风险等级分析
管理指标中，前五名为呼吸内科、ICU、微生物室、新生儿科、心血管内科。操作指标中，前五名为呼吸内科、新生儿科、儿科、ICU、心血管内科。结果指标中，前五名为呼吸内科、儿科、ICU、心血管内科、内分泌科。危险因素的分类分析可以提示各科室对院感风险防范的薄弱之处。
2.3 临床部门风险评估分值分布分析
从各临床部门风险评估值频数分布来看，大于200分的科室有3个，小于50的科室有3个，大部分科室处于中度或低风险水平，其中有9个科室处于60～70分数段。
3 讨论
3.1 明确该三甲医院院内感染管理的工作重点
经上述研究结果发现，呼吸科、ICU、新生儿科、心血管内科、手术室、儿科、内分泌科，将会成为近期该医院院内感染管理的重点关注科室。
首先，联合医务处、护理部对各科室各方面的感控管理制度、操作流程、应急预案进行梳理及检查，并监督实施情况。及时发现问题，及时整改[6]。加强医务人员以及工人的感控知识培训。培训内容注重分层次，分批次，分内容，要具有针对性和实效性。每次培训后有相应的考核进行效果评价。ICU应注重三管感染率的预防与控制、手卫生依从性的管理、多重耐药菌感染的预防与控制、工人床单元清洗消毒流程[7]；新生儿科应重视手卫生、培养箱的清洁消毒以及奶液配置操作规范的培训[8]；呼吸科、感染科应着重流感等呼吸道传染病的防治[9]；外科应着重手术切口、外科手卫生的培训教育[10]；对于医生应多培训感染病例的判断、抗生素送检相关知识，而护士应重视消毒隔离以及无菌观念，工人应从环境保洁的规范流程着手。加强院内感染高发科室的硬件建设与管理。对于科室一些不合理的布局应及时改善、调整。对于破旧设备、老化的硬件等客观问题，应尽快积极处理，尽快进行整改和重建，对于不符合规范的消毒方法或其他操作应及时淘汰[11]。
3.2 明确该各临床科室院内感染管理的侧重点
三类风险指标结果明确了各高风险科室在管理方面上不同的侧重点，从而有效指导感控资源的合理配置，提高管理效能。从上述数据可以看出，综合评分风险较高的呼吸科、ICU、心血管内科，应从各方面，综合而全面的制定不同的管理措施及重点。对于微生物室、新生儿科应着重制度流程的制定、科室布局的管理，感控小组的日常管理和质控。而新生儿科与儿科，还应在具体操作过程监督落实到位。对于结果指标危险度较高的新生儿科、内分泌科要及时查找内部原因，规范标本采集，控制探视环境以及患者住院环境，已降低医院感染率为首要目标。
3.3 高风险科室与重点科室的区别
该次研究，感染风险度极高的科室，与文献所报道的危险度高的科室基本吻合，但又不尽相同。这些差异是由于医院的个体差异导致的，与医院本身的医疗特点息息相关。
例如血透室、妇产科在该院中并不處于高风险科室，原因为此类科室在该院的感控管理中工作扎实，医务人员高度重视，其相关操作流程规范合理、平时科室感控方面的考核严格。另外，其他文献报道中相对危险度较高的血液科，因本医院所收病人较少，患者病情较轻，管理可投入的精力较高，所以危险度相对较低。
在以往的报道中并不经常被报道为高危科室的心血管内科在该次调查中处于高风险科室，原因在于该院在近几年中，心血管内科发展迅速，收治病人大大增多，尤其是收治的危重患者的增多、长期卧床的患者增多，加之心血管介入手术的增多，对于新技术新项目的感染管理仍需进一步加强，因此该科室处于高风险的评分。
3.4 风险评估的价值
该研究参考了常用的风险指数法以及风险矩阵法，对各个科室采取了定量和定性的分析与评估。具有循证医学的依据，评价结果客观、科学。开展医院院感风险评估，可以更轻松地找出医院感染防控工作中比较薄弱的环节，为医院感染管理的工作提供相应的工作构想以及科学理论依据，通过细化风险评估的项目找出高风险因素，并且对其环节进行适当的干预，有效形成感控的PDCA循环，不断提升医院感控管理的水平。
[参考文献]
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（收稿日期：2018-06-19）