刘晓晨 蔡思鹏 刘文亚 王 涛 杨卫新
菌阴肺结核（bacteriological negative pulmonary tuberculosis）的诊断是目前肺结核患者诊断的难点和热点，各种方法不断被应用于临床［1-2］，但各种方法在灵敏度和特异度方面均存在不足：X线胸片多用于肺结核的筛查，除非是非常典型的表现，否则常需结合其他检查进行诊断。常规胸部CT平扫被认为是评估肺实质形态变化的金标准，且新的CT技术已经大大降低了辐射剂量。但由于近年来肺结核病变表现不典型可能性增高，常需要应用多种技术以辅助诊断。随着MRI技术的推广使用，其对于肺部疾病呈现较高的临床诊断价值［3］。本研究选取我中心痰结核菌培养阴性肺结核患者60例，探讨CT及MRI影像检查学方法的应用价值，旨在为今后临床诊疗中提供较好的影像学分析。
1. 材料
一般资料：选择2020年10月—2021年10月在新疆喀什市莎车县人民医院收集的菌阴肺结核患者60例（痰结核菌培养为阴性，抗结核治疗有效）。其中男28例，女32例，年龄15~89岁。60例患者均有不同程度的咳嗽、咳痰、咯血、发热、部分呼吸困难等症状，并排除尘肺等相关职业病史。入组患者均自愿于我院行CT、MRI检查。
2. 检查方法
2.1 CT检查方法
仪器选择飞利浦64排螺旋CT扫描。在一次屏气过程中完成扫描，扫描范围自肺尖至肺底，连续扫描，常规扫描层厚5 mm，薄层扫描层厚1.25 mm。
2.2 MRI检查方法
磁共振扫描采用SEIMENS Avanto 1.5 T超导磁共振扫描仪成像系统，体部相控阵表面线圈成像。受检者呈仰卧位，双手置于身体两侧，将体部线圈置于胸壁前方，包绕所要扫描范围，使其全部覆盖目标区，使前后线圈中心一致，腹带固定，力量适中，在不影响受检者呼吸及最大限度保证受检者体感较舒适的前提下尽量收紧腹带。对患者行屏气训练练，屏气时间不少于18 s。所有序列均采用深吸气后屏气扫描，包括轴位快速自旋回波（TSE）T1WI、T2WI及T2WI压脂序列。扫描参数：TR 2 200 ms，TE 90 ms，FOV 330 mm2，层厚6 mm，间隔1.5 mm，层数25，矩阵256×256。弥散加权成像（DWI）序列扫描参数：TR 1 500 ms，TE 80 ms，激励次数至少3次，采用空间预饱和技术抑制脂肪信号，用以除去化学位移伪影，最大屏气时间为17 s，扫描结束，选取的DWI的b值分别为0、500、800 s/mm2。
2.3 图像分析
采用双盲法，由2名影像科诊断组高年资主治医师分别对60例菌阴肺结核患者的CT及MRI图像进行分析并作出相应诊断。
3. 统计学分析
采用SPSS18.0统计软件，计数资料以%表示，采用配对样本卡方检验，P＜0.05认为有统计学意义。
1.诊断准确率（表1）
表1 肺结核患者CT与MRI检查结果比较
CT与MRI对于菌阴肺结核均有较高的诊断准确率，分别为85.0%（51/60）、68.3%（41/60），CT的诊断准确率明显高于MRI（P＜0.05）。
2.MRI影像学表现
结节或肿块型病变主要表现：在T1WI主要呈等低信号（图1A），T2WI呈稍高或者等信号（图1B），DWI上实性部分为稍高信号（图1C）；
空洞型病变主要表现：空洞内T1WI呈低、等或者稍高信号，空洞壁在T1WI呈等、低信号（图2A），空洞内在T2WI呈等、低或稍高信号，空洞壁在T2WI呈稍高信号或者等、低信号（图2B），DWI上空洞内呈高信号，空洞壁呈稍高信号（图2C）；
钙化结节灶在T1WI呈低信号，在T2WI部分呈稍高信号，部分呈稍低信号；
干酪性肺炎在T1WI上呈等、稍低信号（图3A），T2WI上及DWI上呈不均匀稍高信号或等信号（图3B、3C）。
3.CT及MRI两种诊断方法对病灶显示的比较 （表2）
表2 CT与MRI对各种病灶显示的比较 n（%）
CT和MRI在空洞、干酪样、结节显示结果上的差异没有统计学意义（P＞0.05）；
在结核球、钙化显示结果上的差异有统计学意义（P＜0.05）。
喀什地区位于新疆西南部，受经济、社会和自然环境等因素的影响，每年肺结核登记发病例数占全疆1/3以上，在全疆排列第一［4］。2011—2015年喀什地区肺结核报告发病率（365.76/10万~433.37/10万），是全疆的2~3倍［5］。莎车县是喀什地区肺结核高发地区，大量的基础人口数承载了喀什地区大部分肺结核人群。菌阴肺结核例数在喀什地区报告发病肺结核患者中所占比例显著高于菌阳肺结核，2016年喀什地区菌阳肺结核人数只占总报告发病肺结核人群11.99%［6］。菌阴肺结核并非完全无传染性，10%~20%肺结核是菌阴肺结核传播的。菌阴肺结核相对传染率是菌阳肺结核的89%，故菌阴肺结核是现阶段结核病防治工作的重点。
典型肺结核由于其好发部位及形态特点，诊断相对容易，其中X线和CT检查在发现病变，鉴别诊断及动态观察等方面均有重要作用。近些年来不典型结核病患病人数逐年上升，对临床不典型结核疾病而言，影像学诊断的作用日益凸显。对于痰标本结核菌阴性的不典型传染性肺结核影像，其形态学上常存在异病同影的情况，比如由于机体的免疫应答较弱，感染肺结核后的临床症状、体征以及影像学检查结果往往与典型的肺结核患者不同，常与肺部炎症、肿瘤等病变相混淆，容易造成误诊和漏诊，尤其是无痰或者痰菌阴性的不典型肺结核，由于缺乏组织学、细菌学检查结果的支撑，更容易发生误诊、误治而影响肺结核的临床疗效，这时需要对其组织成分及代谢做进一步分析以获得准确诊断，所以通过X线及CT获得准确诊断仍较困难［7］。随着MRI扫描技术的改进，前期的研究［8］认为，在感染病变中，由于肺实质内液体及炎性细胞的异常聚集，病变发生发展的不同阶段在MRI上可以表现出不同的信号特点［9］。MRI因其无辐射的特点，被寄希望于替代CT诊断多种肺部疾病，但其在感染性疾病中的作用仍需进一步探讨［10］。
本研究发现CT及MRI两种检查技术在菌阴肺结核患者中对空洞、干酪样、结节显示结果上的差异没有统计学意义，证明两种检查方法均有一致的检出率；
结节或肿块型病变在肺结核中比较常见，CT根据典型的发生部位及形态、密度可较好鉴别，此类型结核在MRI上T1WI呈主要为等低信号，T2WI呈稍高或者等信号，DWI上实性部分为稍高信号；
肺结核球在肺内多为单发病灶，在CT上呈稍高密度，其内可见钙化灶，边缘较光滑，结核球因是纤维组织包裹的干酪样坏死物质形成，MRI上可以有多种序列显示其不同病理阶段，其中T1WI上干酪坏死物质、纤维组织、钙化灶均呈低信号，T2WI上信号比较多样。早期肉芽肿性病变伴有坏死和液化，表现为高信号，存在钙化时其内可呈低信号，后期纤维结缔组织慢性包裹呈低信号，DWI上因结核不同时期的表现信号呈稍低或者高信号，但在显示病变周围索条、小卫星灶方面，CT优于MRI；
空洞型病变因其内有液化坏死物质，空洞内T1WI呈低、等或者稍高信号，在T2WI呈等、低或稍高信号，空洞壁因发生时期不同，早期新鲜的肉芽组织成分，T1WI呈等、低信号，T2WI呈等或稍高信号，在晚期空洞壁变成纤维组织包裹，T1WI及T2WI上呈低信号，DWI因其内部水分子活动受限，而且形成的脓液除含有脓细胞外，还含有大量的细菌、坏死物质和少量组织液，包含了变性、坏死的细胞、细菌、坏死组织物组织液、细菌的代谢产物、新生的纤维组织及病菌等的浓稠状液体，导致其水分子的运动及弥散减慢，故在DWI上呈高信号；
干酪性肺炎在T1WI上呈等、稍低信号，T2WI上及DWI上呈稍高信号或等信号，并可以清楚地显示出因支气管结构的严重破坏，干酪样坏死状态；
肺结核在疾病发展过程中最容易出现钙化灶，在CT上对于钙化灶检出非常敏感，但因MRI是氢质子成像，对钙化不敏感且钙化结节灶因其内钙盐成分不同，所以在T2WI上可表现为稍高或者低信号，所以，MRI在诊断肺结核钙化灶方面明显低于CT。有研究［11-12］表明结节、树芽征、空洞、磨玻璃样密度影、实变和支气管病变等与痰涂片阳性的肺结核明显相关；
而涂片阴性肺结核其CT最相关的表现为气管旁淋巴结、小叶间隔增厚、钙化和纤维化［13］。在本研究的60例菌阴肺结核患者中，通过CT扫描发现有30例患者在空洞、干酪样、结节（肿块型）的基础上伴有小叶间隔增厚、钙化和纤维化，而MRI扫描不能很好显示肺实质内小叶间隔的改变，钙化、纤维化、胸膜及微小结节等的改变，由于MRI较低的空间分辨率，对于支气管源播散型肺结核表现的树芽征，不易显示或容易误诊为肺间质改变。对于磨玻璃影的显示，MRI也具有较高的假阴性。在肿块及结节型菌阴肺结核患者中，对于≥2~3 cm的结节或肿块，CT及MRI都具有良好的检出率，如本研究中CT、MRI对于结节和肿块的检出率分别为41%、31%。由于CT薄层高分辨率扫描技术可以很好显示细小病变，对于＜1 cm的小结节，MRI就需要与CT相对照进行判断。
结节或肿块型肺结核和肺癌患者，临床上均存在不同程度全身乏力和消瘦症状，鉴别诊断难度大，往往会因为诊断结果失误而影响后续治疗的开展，甚至会因为耽误最佳治疗时机而危及患者生命安全［14］。本组60例菌阴肺结核患者中，28例为结节或肿块型，病灶位于肺上叶尖后段和下叶背段，这也是肺结核好发部位。本研究中结节或肿块型肺结核病灶直径多不超过3 cm；
而肺癌肿瘤直径可大于3 cm。本研究中的结节或肿块型肺结核边界光滑，无明显分叶、毛刺征象，偶尔可见结核灶堆积成分叶，但以浅分叶为主，其周少许索条及钙化灶；
而肺癌的肿块边缘欠光滑，分叶、切迹、毛刺征等明显，对邻近胸膜也会牵拉。结核形成的空洞型病变，一般壁光滑、壁内很少见结节；
而肺癌引起的空洞型病变，常是厚壁空洞，并且壁欠光滑，其内可见壁结节。本研究中结核的影像学表现与黎惠如等［15］的对结节或肿块型肺结核和肺癌鉴别研究中的结果一致。当人体免疫力低下时，容易造成肺部感染，这时细菌、病毒及结核杆菌等致病菌就会趁机而入，使得肺部影像上表现出炎性改变。对于细菌、病毒及结核杆菌感染，通过一般临床实验室检查就可以检出，如白细胞、淋巴细胞、中性粒细胞的变化，血沉的改变及结核杆菌的特殊实验室检出。对于菌阴肺结核患者，其与一般炎性病变的影像学表现就存在许多共性，比如结核与炎症的早期，在CT上双肺基本都可以发现细小结节或者密度淡薄的斑片影，这时就很难区别；
随着病程的进展，结核的影像学表现比较多样，如结节样、肿块样、索条、空洞、干酪性肺炎、钙化灶、支气管播散等，但对于炎症而言，空洞发生较少，支气管播散灶也发生较少，且炎症一般会进展呈片状实变组织，其内可见支气管充气征象，而肺结核少见这种征象。
本研究目前只探讨了不同类型的菌阴肺结核患者的影像学表现，并没有对疑似肿瘤、炎症的患者进行对照研究，这也是研究的不足之处，随着研究的深入开展，后期也将进行多b值的探讨研究及将结核、炎症及肿瘤患者进行分组研究探讨，旨在早期能有效提升菌阴肺结核的影像检出率，为临床患者的及早发现、及早治疗提供影像依据。
本研究表明，MRI无辐射，组织分辨率良好，可以多方位、多参数地得到病变动态演变过程，可应用在菌阴肺结核患者中，具有一定诊断价值。对于菌阴肺结核患者，CT及MRI都可以得到较准确的诊断，互相具有影像诊断补充作用。
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