【摘 要】目的：研究D-二聚体水平与肺栓塞（PE）住院期间死亡率的相关性。方法：自2008年1月至2012年12月我院首次诊断为PE且接受治疗的患者共223例，根据D-二聚体水平分为高、低两组，比较两组住院期间死亡率、血流动力学状态、右心室功能的差异。结果：高水平组较低水平组的住院期间死亡率及血流动力学状态有显著差异（P=O.01，0.024）。结论：D-二聚体水平能预测PE的严重程度。
【关键词】D-二聚体；肺栓塞；住院期间死亡率
肺栓塞（PE）是由于内源性和外源性栓子阻塞动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生综合征。D-二聚体是体内交联纤维蛋白的可溶性降解产物，是体内纤溶亢进及高凝状态的分子标志物，已经广泛应用于PE的诊断。但D-二聚体能否作为提示PE预后不良的因素，目前国内外研究尚少[1]。本研究旨在探讨D-二聚体与PTE住院期间死亡率的相关性，为临床提供一种简便易行、安全可靠的方法。
1 资料与方法
1.1临床资料 回顾性分析2008年1月至2012年12月在我院首次诊断为PE并接受治疗的患者223例。纳入标准：符合2010年《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识>中PE诊断标准[2]。排除标准：①非首次诊断的重复病例；②未接受治疗死亡及出院的患者；③本次住院诊断有急性脑梗死、急性心肌梗死、主动脉夹层、严重肝病及妊娠的患者；④病例资料不完善的患者。
1.2 方法
1.2.1分组 按D-二聚体水平分为高、低两组，低水平组为D-二聚体水平<4200 ng/ml；高水平组为D-二聚体水平≥4200ng/ml。
1.2. 2 观察指标分别观察两组的死亡率、血流动力学状态及右心室功能。①死亡率：各组住院期间死亡患者/各组患者总数。②血流动力学状态的指标应用休克指数表示：心率/收缩压≥l，提示血流动力学状态不稳定。③应用超声心动图测定右心室功能：右室舒张末径>30 mm，右室/左室舒张末径>l，肺动脉收缩压>30 mmHg，三尖瓣反流速度>2.8 m/s，有上述表现l项或l项以上者认为右心室功能不全。
1.2.3观察影响D-二聚体的因素 年龄、炎症感染、肾功能不全、恶性肿瘤病史、近期手术病史。①将白细胞水平升高作为判断炎症、感染的因素，白细胞（WBC）>10×109/L为白细胞水平升高。②肾功能不全：血肌酐>186 umol/L。③近期手术：指近2个月内行外科及介入手术。
1.3 统计学方法
应用SPSSl7.0统计软件，计数资料组间比较应用X2检验或fisher确切概率法，计量资料组间比较应用两独立样本t检验，符合正态分布应用均数±标准差表示，多因素分析应用Logistic回归。
2 结果
2.1 影响D-二聚体水平的因素年龄、恶性肿瘤、近期手术史、白细胞水平及肌酐水平升高在两组间比较差异无统计学差异（均P>O.05）。
2.2 两组住院期间死亡率、血流动力学状态、右心室功能比较入选的223例患者中低水平组172例，高水平组5l例，两组住院期间死亡事件的发生例数分别为低水平组9例（5.2%）、高水平组1l例（21.6%）；组间比较死亡率差异有统计学意义（P=O.001）。血流动力学状态不稳定在两组问的发生例数分别为低水平组19例（11.O%），高水平组12例（23.5%）；组间比较血流动力学状态不稳定的发生率差异有统计学意义（P=0.024）。右心室功能不全的发生率低水平组及高水平组分别为75例（45.3%），25例（54.9%），两组间比较差异无统计学意义（P=O.230）。
2.3 多因素Logistic回归分析依据是否发生住院期间死亡事件，将D-二聚体水平与血流动力学状态不稳定及右心室功能不全进行多因素Logistic回归分析，显示D-二聚体水平及血流动力学状态不稳定与住院期间死亡事件的发生呈显著相关。
3 讨论
诊断肺栓塞的金标准是肺动脉造影，由于其检查有一定危险性，在使用中受到一定限制，增强CT扫描、MR在诊断肺栓塞有很好价值，但需要有大型设备的医疗条件。相关文献[1]报道D-二聚体对急性肺栓塞的阴性预测价值接近100%，也就是D-二聚体不高可以排除急性肺血栓。由于有检查方便与非创伤性的优点，在国内外倍受关注。特别是近年来检验方法灵敏度的提高，血浆D-二聚体定量检测被广泛应用。国外研究[3]提出D-二聚体水平也可作为PE严重程度的预测因子，与急性肺栓塞的预后呈显著相关，这与本研究结果相符。有研究报道[4]D-二聚体水平与栓塞面积的大小及栓塞部位显著相关，D-二聚体水平越高，栓塞面积越大，栓塞位置越接近肺动脉主干。而栓塞面积大、栓塞部位接近肺动脉主干，则肺血管床的阻塞程度严重，肺血管阻力增大，肺动脉压增高、右室后负荷增高，室壁张力增大，右冠状动脉供血减少，右室心肌耗氧增多，导致心肌缺血严重，则发生心源性休克及猝死的风险增大；同时右室后负倚增高，可致右室扩张，室间隔左移，左室舒张末期容量和充盈减少。进而心排血苗减少，体循环血压降低，进一步加重右心室功能受损，加大发生休克、猝死的风险。因此，显著升高的D-二聚体水平与PE患者住院期间死亡事件及血流动力学状态不稳定的发生呈显著相关，可反映PE的严重程度。提示对于D-二聚体水平显著升高的PE患者，应警惕早期不良事件的发生，尽早积极干预治疗。
本研究Logistic回归分析结果显示右心室功能不全与患者住院期间死亡事件的发生无显著相关，其原因可能与本研究的观察时间短有关，需要更多长期大量的前瞻性研究。
参考文献：
[1] 胡云建，陶风荣，于厚东，等.D-_聚体测定在肺栓塞诊断中的应用价值[J].中华检验医学杂志，2012，28（2）：95-97.
[2] 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组，中国医师协会心血管内科医师分会.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识[J].中华内科杂志.2010；49（1）：74-81.
[3] Lobo JL.Zorrilla V，Aizpuru F，et al.D-dimer levels and 15-day outcome in acute pulmonary embolism.Findings from the RIETE Registry[J].J Thtomb Haemost，2009，7（11）：1795-1801.
[4] 温勇伟，邬真力，吴雷，等.超声心动图与休克指数在评价肺栓塞预后中的意义[J].广东医学，2009，30（4）：578-579.