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摘要：通过分析5例在院内发生猝死患者的死亡原因，提出要关注重点患者、重点症状、重点人员、安全风险的管理，提高护士观察病情变化和早期识别风险的能力，有效降低意外事件的发生。
关键词：住院患者；猝死；原因分析；对策
猝死是最严重的临床事件，世界卫生组织将猝死定义为1h内发生的非创伤性、不能预期的突然死亡[1]。临床上，患者突发猝死大多是在病情稳定或已明显改善，或无明显症状因受到不良刺激而突发病情变化随即死亡。患者猝死前常无任何先兆，其死亡非常迅速，85%在病情骤变后30 min内死亡，令人措手不及[2]。由于它比较突然，在医疗过程当中，家属很难接受患者死亡的事实，对医务人员不理解，并且产生很多猜疑，常常引起纠纷和医闹，给医务人员造成很大的工作压力，为此，回顾2009年1月～2012年6月在我院住院患者发生院内猝死的患者5例，引起纠纷3例，分析患者死亡的原因和纠纷的特点，我们提出相应的对策，以避免类此纠纷的发生。总结如下。
1临床资料
院内猝死患者的一般资料，见表1。
2猝死的原因分析
2.1肺栓塞是长期卧床患者的主要致死原因 本组病例心内科患者、妇产3科的产妇是肺栓塞引起的，两例患者都是长期卧床，肢体活动减少形成 DVT（深静脉血栓），栓子脱落并发肺栓塞。诱发DVT形成的因素是多方面的，比如年龄增加DVT的易患因素也随之增加。老年人血液中的凝血因子活性较高，小腿肌肉的泵作用减弱使血液在比目鱼肌静脉丛和静脉瓣袋内淤滞较重，因此DVT的发病率较年轻人高。评估患者有吸烟病史，因为吸烟是许多心脑血管疾病的主要危险因素，可损伤血管内皮细胞，引起周围血管管壁变厚，管腔狭窄和血流减慢，同时尼古丁又可促进血小板积聚，由于组织缺氧，造成代偿性红细胞增多症，使血液粘稠的增加，发生猝死的危险性增高[3]。产妇因本身处于高凝状态，同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加，加重高凝状态，有可有促使静脉血栓发生，手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。术后1～4 d是发生深静脉血栓的高峰期，血栓发生率为40%～70%[4]。此例患者引发纠纷案。
2.2突发性脑出血形成脑疝是神经内科、神经外科患者的主要致死原因 猝死病因占首位是冠心病所致急性心肌梗死或恶性心律失常，其次为脑出血所致脑疝、肺栓塞、急性坏死性胰腺炎、消化道出血等，和文献报道猝死病因基本一致[5]。本组神经内科患者因年龄较大，平时有精神恍惚，护士在巡视病房时，患者比较安静，认为是正常的睡眠，没引起重视，等发现患者呼吸异常时，瞳孔已散大，失去抢救时机。神经外科患者颅底骨折，是颅脑外伤中最轻的，当时患者神志清楚，自述头疼，医务人员自认为头疼是颅脑外伤患者常有的症状，肌注安定10 mg，2 h后患者突然出现呼吸骤停，经抢救无效死亡，引发了一起纠纷案。
2.3心力衰竭是产科合并心肌病的主要致死原因 孕妇的总血容量较非孕期增加，一般于妊娠6 w开始，32～34 w达高峰，较妊娠前增加30%～45%，血容量增加引起心排出量增加和心率加快，心脏工作量增大，同时子宫增大心脏向左前移位，大血管扭曲，均增加心脏负担，易使心脏病孕妇发生心力衰竭。在分娩期，尤其是第二产程心脏负担最重，第三产程，胎儿娩出后腹压降低，大量血液流向内脏，而胎盘娩出后胎盘循环停止，宫缩使血窦内的血液涌向体循环，使回心血量骤增，这两种血液动力学急剧变化，患心脏病孕妇极易发生心衰甚至死亡[6]。本例产妇双胎妊娠合并心肌病，是并发心衰的高危患者，加上手术的刺激，促使产妇心衰死亡，引发了纠纷案。
2.4告知不到位是猝死患者引起纠纷的主要原因 本组死亡病例的患者文化程度较低，对某些潜在的危险因素，如吸烟、长期卧床易发生血栓，颅内疾病、脑外伤有潜在的发生脑疝，心脏病患者多胎妊娠有心衰的危险等，患者及家属对这些危险认识不足，对医疗效果期望值高，临床上医务人员防范风险的意识弱，往往注重入院时、手术前、病情较重的患者的沟通告知，而忽略了出院前、病情稳定时、特殊体质的风险告知，这与有医务人员对病情及风险的估计不足有关。
3对策
3.1关注重点患者 从患者入院起，对患者的病情进行全面评估，尤其是特殊患者如老年人、特殊体质、多胎妊娠等风险的评估，对家属特殊的患者重点关注，加强健康教育指导和风险的告知，长期卧床和手术后的患者根据病情指导床上活动或早期下床活动，吸烟者戒烟，让患者及家属明白发生深静脉血栓的危险及预防措施，取得患者的配合，床上主动或被动活动和肢体的被动按摩是预防深静脉血栓形成的有效措施，同时应用药物预防，低分子肝素半衰期长，皮下注射生物利用率高，出血的危险性小，剂量单一，使我们预防术后深静脉血栓的首选药[7]。一般用量为3000～5000 U皮下注射，1次/d。长期卧床的的老年人或术后的患者，活动双下肢并及时补充水电解质，防止因血液浓缩形成高凝状态而诱发下肢神静脉血栓，且避免在下肢输液，特别是反复穿刺，对血管有刺激的药物要给于稀释，避免诱发深静脉血栓的一切因素，预防深静脉血栓脱落引起肺栓塞的发生。
3.2 关注重点症状 在临床护理工作中，严格按分级护理服务内容及标准对患者实施分级护理管理，按护理级别巡视病房，多与患者进行沟通交流，重视患者及家属反应的问题，不能草帅答复，细节决定成败同样适用于我们的护理工工作，细小简单的发热、呕吐、头痛等我们都应引起重视，认真分析产生的原因，不能认为安静状态和睡眠时是"安全"时间，不出病房是"安全"地点[8]。护士的正常查房和巡视是发现病情的主要途径，白天查房和夜间巡视查房同等重要，病情的轻、重都需高度重视，本组病例除产科剖宫产术后4 h心衰外，其余4例均发生于患者病情稳定，甚至即将出院的患者，因病情稳定时医务人员易放松警惕，因此，我们护士应吸取教训，不论什么时间、什么患者、有无领导监督，我们一定要做到"慎独"不放过每一例患者、每一个症状。
3.3关注重点人员 临床上最先发现患者猝死的通常是护士，及时恰当的抢救是降低病死率的重要手段。初级职称的护士由于知识和技能的限制，独立完成夜间患者的病情及时观察、合理判断及有效处置尚有困难，从管理上应注重合理排班、重点关注[9]。加强年轻护士理论和技能培训，提高业务技术水平。制定合理的工作流程和工作标准，明确各级各类人员的岗位职责，实行弹性排班制度，新老搭配一对一的带教，使年轻护士尽快适应临床工作的需要，为患者提供优质高效的无缝隙护理。注重年轻护士急救知识培训，模拟演练，熟练掌握危重患者的抢救技术，提高护士的观察能力和抢救的成功率。护理工作是一项脑力与体力并举，且与人的生命健康密切相关的工作，工作中护士常常要独自面对许多突发状况，若护士没有独立判断和解决问题的能力，便不能很好的胜任工作，也不能为患者提供高质量的护理[10]。
3.4关注风险管理 加强安全管理知识培训，提高防范纠纷的能力。就当前纠纷的特点发现，患者及家属的维权意识比较超前，我们医务人员的防范纠纷的意识相比较滞后，应教育医务人员从思想上引起重视，时刻提高警惕，医疗护理工作是一种高风险的职业，风险可能发生在任何患者、任何时段、任何治疗和护理过程当中，因此应加强事先告知，学会用"胶皮话"与患者交流，应将患者的病情可能出现的病情变化和每项操作的目的、过程、风险因素告知患者和家属，特殊治疗、护理、检查应征得患者同意，履行签字手续，这即使尊重患者的权利也是医护人员自我保护的需要[11]。就本组猝死病例来看，年龄越小发生纠纷的几率大，尤其产科、神经外科的患者，履行签字和告知是非常有必要的，在一定程度上能预防纠纷的发生。
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编辑/肖慧