【摘要】：本文通过查阅大量国内外文献对经口气管插管患者口腔护理的意义、口腔护理方法、口腔护理频次及口腔护理溶液的选择进行综述。
【关键词】：气管插管;口腔护理;干预;研究进展
目前，经口气管插管技术已成为急危重症患者抢救的重要手段之一，应用于心肺复苏并伴有呼吸功能障碍的患者，是呼吸道管理中最有效最快捷的手段，对抢救危重患者生命、降低为重患者死亡率有着举足轻重的作用[1]。由于气管插管大部分经口插入，再加上危重患者吞咽及自洁能力下降，导致口咽分泌物增多，为致病菌大量滋生提供了较好的营养条件[2]，因此，经口气管插管的病人极易出现各类口腔疾患，所以，提高对经口气管插管患者口腔护理重要性的认识，加强对经口气管插管患者的口腔护理，保持口腔清洁卫生，减少分泌物的积存和致病菌的大量繁殖，对于预防口腔感染、防止牙菌斑的形成及呼吸机相关性肺炎的发生具有机器重要的意义[3]。本文通过查阅国内外文献对经口气管插管患者口腔护理的研究进展进行综述，了解现阶段经口气管插管患者口腔护理的现状及执行状况，从而进一步提出更合理的经口气管插管口腔护理的操作方法、具体流程及辅助用品等，以提高经口气管插管口腔护理质量，降低患者的风险。
1 经口气管插管患者口腔护理的意义
口咽部定植菌误吸是呼吸机相关性肺炎发生的重要原因[4]。研究[51]表明0.01ml的口咽分泌物中含有106～108个细菌， 而下呼吸道细菌培养约67%与口腔细菌相同。经气管插管的患者，口腔内微环境通常发生不同程度的改变，这是因为在进行气管插管操作时破坏了上呼吸道屏障，削弱了纤毛的敏感性，使其运动功能及反射功能减弱，导致清除异物的能力降低[6];此外，传统的口腔护理方法不能彻底清除气管导管和牙垫周围的口腔内分泌物;另外，危重患者口腔的自净能力、黏膜的自我保护能力均下降，加之插管后口腔持续处于开放状态，容易造成患者口腔黏膜干燥、唾液减少，使得大量牙菌斑聚积，增加了细菌繁殖和感染的机会[7]。很多研究[8-10]已经证明，积极有效的口腔护理可以很大程度地抑制牙菌斑的形成、减少口咽部定植菌的数量。有研究[11]表明高质量的口腔护理可以使呼吸机相关性肺炎的发生率降低33.3%。 因此，许多学者认为保持口腔的清洁卫生是预防呼吸机相关性肺炎的重要措施。
2 口腔护理方法
2.1 擦洗法
擦洗法是目前国内应用最广泛的口腔护理方法[12]，其中棉球擦洗法是最为常用的方法之一。擦洗法可以有效去除牙菌斑，但由于插管、牙垫的阻挡，很难对牙齿内面、牙缝、舌下、舌根部及咽喉部等死角部位进行彻底清洁。谢红英等人[13]在麻醉喉镜明视下采用擦拭法进行口腔护理，由于操作视野非常清楚，更容易清楚死角残留的细菌;同时麻醉喉镜又起到开口器的作用，同时又具有压舌板的功能，且镜片弯度与口腔弯度合适，可以避免压舌板人为将舌下压造成的恶心反应，从而达到良好的清除口腔死角残存的细菌的目的。 这种改良后的擦拭方法既能提高口腔护理质量，又节省了人力和时间，同时又降低了患者的不适感。
2.2 机械干预法 。
在国外的临床护理工作中，很多护士使用泡沫棉签进行口腔护理，但泡沫棉签不能进行口腔的擦洗，不能将危重患者牙菌斑彻底清除，患者容易受到潜在的致命性院内感染的侵袭[14]。牙刷与泡沫棉签比较，具有更好地去除牙菌斑的效果，其中儿童牙刷具有更好的效果[15]，但使用牙刷进行口腔护理会增加气管插管移位的危险，操作难度也较大，而且不能用于有牙龈出血或血小板减少的患者。口腔护理时可以使用牙膏，但牙膏并不能有效去除牙菌斑，可是牙膏可以减少口臭，增加患者舒适度。研究[16]表明非泡沫型牙膏更适合气管插管患者，因此种牙膏更容易冲洗，不会因牙膏残留导致患者口腔黏膜干燥。
2.3 冲洗法
文献中有较多报道，冲洗法进行口腔护理常用的冲洗液有生理盐水、醋酸氯己定、碳酸氢钠、过氧化氢溶液等[17，18]。徐璟等[19]研究者通过研究发现，冲洗法较擦洗法具有更有效地预防呼吸机相关性肺炎及口腔真菌感染的效果，但在降低口腔炎发生率方面无明显差别，两种方法联合应用也不能进一步提高敢于效果。但谭少屏等[20]研究者通过研究发现，冲洗法只能冲掉牙齿表明的牙垢，并不能有效清除牙菌斑，而且在冲洗过程中很有可能激昂含有量细菌的冲洗液冲入气管导管气囊上部的间隙，从而更容易导致吸入性肺炎的发生，而且冲洗过程中会使患者感觉到不舒服。国外研究者Houston S等[21]认为，刷牙法可以有效减少牙菌斑，而采用0.12%醋酸氯己定冲洗则不能有效清除牙菌斑。Siegers P等[22]研究了刷牙法和0.12%醋酸氯己定冲洗二者联合应用进行口腔护理的疗效，观察指标是呼吸机相关性肺炎的发生率及机械通气持续时间、住院天数、抗生素使用量及病死率。结果表明，二者联合应用较醋酸氯己定单独应用，两者进行口腔护理的效果无明显差异。王荣美等[23]采用电动牙刷刷洗和含氟牙膏结合使用并采用无菌注射用水冲洗法进行口腔护理，有效清除了牙菌斑，并大大降低了口臭、口腔炎和口腔溃疡的发生率。张建荣等[24]则研究了联合应用冲洗法和擦洗法的安全性，调查对象为187例经口气管插管患者，采用以上方法进行口腔护理，其中仅8.56%的清醒患者出现不同程度的恶心反应，其余均无呕吐、误吸、口腔黏膜损伤或牙龈出血等并发症发生。
3 口腔护理频次
目前，国内外对口腔护理的频次尚无统一规定。 国外研究[25]表明超过72%的护士认为气管插管患者每天进行口腔护理的次数至少为5次， 而一般患者每天进行2～3次即可。汪亚玲等[26]研究者经过研究发现气管插管患者插管4h后，口咽部细菌数量即可回升至插管前水平，因此，建议缩短气管插管患者口腔护理的间隔时间，以减少口腔疾病发生的概率，但是并未阐明口腔护理最适宜的间隔时间。王婷等[27]经过调查发现，每4h进行1次口腔护理可以有效改善口腔微环境，达到降低呼吸机相关性肺炎的发生率。陈进文等[28]则认为每天进行2次以上的口腔护理，研究对147例气管插管患者采用0.02%氯己定棉球擦洗及生理盐水冲洗法进行口腔护理，发现随着口腔护理频次的增加，口腔清洁度明显提高，口腔溃疡、口腔真菌感染及呼吸机相关性肺炎的发生率均明显降低。
4 口腔护理液的选择
4.1 醋酸氯己定
选择合适的口腔护理溶液，对保持口腔内湿润、减少口腔定植菌数量起到非常重要的作用。醋酸氯己定是一种广谱抗菌药，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌及某些亲脂病毒均有抑制及杀灭作用。Berchier CE等[29]研究发现对气管插管患者每天应用醋酸氯己定进行2～4次口腔护理可以有效去除牙菌斑，降低口腔疾病的发病率。然而Tad-Y D等[30]的研究发现采用醋酸氯己定进行口腔护理，可以在插管后的5～10d将牙菌斑发生率降低14%，而在插管后的11～30d则无明显作用。 目前临床常用的醋酸氯己定浓度是0.12%及0.2%两种规格，Berchier等[31]采用Meta分析比较了两种规格的醋酸氯己定抑制牙菌斑形成的效果，结果显示0.2%醋酸氯己定抑制牙菌斑效果略优于0.12%醋酸氯己定; 但在减少牙龈炎方面，两者的效果无明显差异;考虑到纳入研究的异质性、药物不良反应及成本效益比等因素，在临床推荐应用0.12%醋酸氯己定是可行的。Muo CL等的512例研究对象的大样本研究显示，0.12%醋酸氯己定口腔干预（2次/d）可以降低呼吸机相关性肺炎的发生率、住院天数、定植菌数量及再插管率，其效能与0.01%高锰酸钾相仿。
4.2 其他口腔护理液
目前应用其他口腔护理液进行口腔护理的研究报道不多。卢玉林等研究者研究发现，在气管插管前使用0.1%聚维酮碘或0.12%醋酸氯己定进行口咽含漱或冲洗， 均可有效减少口咽部细菌黏附定植，降低呼吸机相关性肺炎、口腔炎及口臭的发生率。张红松等[34]认为，采用碳酸氢钠与过氧化氢的混合液进行口腔护理，可以提高口腔pH值，有效减少口腔分泌物菌落计数，改善患者口腔微环境。生理盐水会引起口干，对口咽部病原微生物仅能稀释和冲洗，无杀菌及抑菌作用。另外，亦有采用制霉菌素、呋喃西林、多黏菌素液为患者进行口腔护理的报道，但这些口腔护理也存在细菌耐药的风险。
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