摘要：目的：讨论肩难产患者的临床诊断。方法：根据产妇的临床表现结合临床经验进行诊断。结论：凡是分娩过程中最初表现为胎头下降缓慢，随后发生第二产程延长，当胎头娩出后，胎颈回缩，此时双肩位于骨盆入口上方，使胎儿颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻，若能除外胎儿畸形即可诊断为肩难产。
关键字：肩难产；诊断
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0140-02
肩难产往往直到胎头娩出而胎肩不能娩出时才能诊断，一旦发生非常紧急，若贻误时机或处理不当，将导致母婴严重并发症。
凡是胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规手法不能娩出胎儿双肩者，称为肩难产。也有学者认为胎头娩出后除向下牵引和会阴切开外，还需要其他手法娩出者称为肩难产。
文献报道肩难产的发生率为0.2%～3%，但因肩难产诊断标准不一致而导致其发生率报道有所不同，有20%～45%的学者认为肩难产应定义为从胎头娩出到胎体娩出时间i>60秒，如果按此统计肩难产的发生率则为10%。Spong（1995年）曾对250例阴道分娩的孕妇进行观察，计算从胎头娩出到胎体娩出的时间，结果正常分娩者平均胎头娩出至胎体娩出的时间为24秒，如果是肩难产则平均娩出时间为79秒。他还分析了99例肩难产的孕妇，其中有72例（72.7%）产妇自胎头娩出到胎体娩出时间超过60秒，因此认为从胎头娩出到胎体娩出时间/>60秒定义为肩难产有临床应用价值，此结果也被一些学者所认同。
多数肩难产不能够被预防和预测，胎儿体重与肩难产的发生有一定相关性，但临床实践中有接近50%发生肩难产的胎儿体重为正常范围；依靠B超预测胎儿体重缺乏准确性；计划性引产或选择性剖宫产预防肩难产的发生也不被广大学者所认同，而且临床实践也证实选择性剖宫产并没有降低肩难产和臂丛神经损伤的发生率，反而因剖宫产率的上升带来很多不良后果。虽然目前尚无准确的方法可以预测肩难产，但有下列情况发生时应警惕肩难产的发生。下面将肩难产患者的临床诊断分析汇报如下。
1.母体因素
1.1母亲有糖尿病或既往有肩难产史者再次发生肩难产的几率明显增高，Casey（1997年）调查研究了61 209名产妇，其中847名为糖尿病孕妇，3%发生了肩难产，而未合并糖尿病的孕妇肩难产发生率为0.9%，两组比较有显著性差异。糖尿病孕妇发生巨大儿的机会是正常妊娠者的10倍，其发生肩难产的主要原因是由于容易发生巨大儿，而且胎儿的特点是肩部及腹部皮下脂肪增厚，软组织多，所以同样体重的胎儿其肩难产的发生率要高出2～3倍，因此在估计胎儿体重预测肩难产发生的同时要关注胎儿肩围及腹围。Smith（1994年）报道有过肩难产的孕妇再次发生肩难产的危险性是普通人群的7倍，约为12%。Ouzounian（2001年）报道既往有肩难产者再次发生率为3.8%，而无肩难产者其发生率为0.6%，两组相比有显著性差异。因此前次肩难产者如果本次妊娠为巨大儿或胎儿体重超过前次分娩的胎儿，或母亲肥胖，或合并糖尿病时再次分娩发生肩难产的可能性大。
1.2头盆不称及骨盆狭窄是导致肩难产的促发因素，相对头盆不称可以引起产程异常及胎头娩出困难而常需行剖宫产分娩，有时需要阴道助产但胎肩娩出困难，常发生在扁平骨盆，骨盆倾斜度过大或耻骨弓位置过低者。
1.3中位产钳或胎头吸引术助娩时，有时过于着急，没有等胎头复位而牵引胎头，导致发生肩难产，因此快速助娩可以帮助娩出较大的胎头，但不能帮助娩出较大的胎肩。Me-Farland（1996年）通过对276名肩难产患者进行分析认为臂丛神经损伤仅与手术助产方式有关，如果胎头吸引或胎头吸引联合产钳助娩与单独产钳助娩相比有较高的肩难产发生率，而与产程是否异常及胎头到胎体娩出时间无相关性。
1.4第二产程延长，Benedetti（1978年）通过对10 000名阴道分娩者的调查研究，认为第二产程延长，其肩难产的发生率是4.6%，而产程无异常者其发生率是0.16%，两组比较差异显著。同时他提出肩难产的发生与胎儿体重没有相关性（巨大儿及正常体重胎儿肩难产的发生率分别为30%和25%）。同样也有学者提出即使胎儿体重在2500～30009者，如果发生产程停滞或第二产程延长也要警惕肩难产的发生。第二产程延长当出现胎头娩出时的龟征时，即胎头不能完成从拨露至着冠，而是缩回耻骨联合下方，要高度警惕肩难产的发生。
2.胎儿因素
2.1胎儿体重：正常大小的足月新生儿，最大头围大于最大胸围，而巨大儿的最大胸围大于最大头围，故当巨大儿胎头娩出后，前肩容易被嵌顿于耻骨联合后方不能娩出而发生肩难产。但Gherman（2003年）报道了49例因肩难产而发生永久性臂丛神经损伤的患儿与出生体重无相关性。另有学者强调40%～60%的肩难产发生在体重小于4000g的新生儿中，而且即使出生体重超过40009，而其中有70%～90%的巨大儿分娩后未遗留后遗症。1994年Parkland医院报道了在10 896次单胎头位分娩中肩难产发生率为0.9%。其中胎儿体重30009者共2953例，均无肩难产的发生；胎儿体重在3001～3500g者共4309例，肩难产的发生率为0.3%；胎儿体重在3501～4000g者共2893例，肩难产的发生率为1.0%，在胎儿体重为4001～4500g中肩难产的发生率为5.4%，而胎儿体重大于4500g者肩难产的发生率为19.0%，得出结论认为肩难产的发生率随胎儿体重增加而升高。临床实践中多数学者认同胎儿体重与肩难产的发生有相关性，因此临床中对胎儿体重的估计非常重要，任何导致巨大儿的母儿因素都有导致肩难产发生的可能。有学者建议所有具有发生巨大儿危险因素者在足月妊娠时都应该行B超检查，对胎儿体重进行评估，如果胎儿胸径大于胎儿头双顶径1.5cm，胸围大于头围1.6cm，或肩围大于头围4.8cm，有肩难产的可能；当胎儿腹围≥36cm，诊断巨大儿的阳性预测率为82%，胎儿腹围≥38cm时，阳性预测值达到100%。在妊娠晚期从最后一次B超检查计算胎儿体重每天增加约309来评估预测胎儿体重。曾报道一例肩难产，产后测量新生儿双顶径均大于B超测量数值，其胸围大于头围1.7cm，胸径大于双顶径1.6cm，发生肩难产臂丛神经损伤，随访4年未恢复，因此B超预测胎儿体重可作为参考指标。
2.2联体双胎、胎儿颈部肿瘤、胎儿水肿等由于胎儿体积大均可以导致肩难产的发生。
3.肩难产：对母婴的影响
3.1胎儿或新生儿：肩难产最严重的并发症是新生儿重度窒息和死亡，最常见的新生儿损伤是臂丛神经损伤。
3.2对母亲的影响：肩难产时由于腹部加压等不规范操作而引起会阴裂伤、宫颈裂伤、子宫破裂及泌尿道损伤，严重时需要行子宫切除术。产后出血常发生在子宫收缩乏力和下生殖道损伤；由于多次的阴道操作及产后出血，增加感染机会，可以引起产褥感染甚至也可以造成生殖道瘘。
4.诊断
凡是分娩过程中最初表现为胎头下降缓慢，随后发生第二产程延长，当胎头娩出后，胎颈回缩，此时双肩位于骨盆入口上方，使胎儿颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻，若能除外胎儿畸形即可诊断为肩难产。
参考文献
[1] 武军，王爱芹，文亚南，余传隆著， 妇产科疾病诊断与治疗. 军事医学科学出版社， 2006-07.
[2] 凌萝达，顾美礼主编.难产[M].重庆：重庆出版社，2000·42-43