【摘要】 随着近年来我国医疗体制改革的深入，在实践中进行了各种新的医疗模式的尝试。作为“医药分家”的有力举措——药房托管模式，已经在国内各大、中、小医院开始实行。该模式有存在一定的问题，但是也有相当积极的一面。笔者通过该文章对药房托管模式的利弊进行分析，对所存在的问题提出管理对策，以促进该措施的不断完善。
【关键词】 医院； 药房托管； 分析
中图分类号 R952 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）32-0151-02
医院药房托管是近年来衍生的一种新药品经营管理模式，指在明晰医院药房所有者、经营者权利关系情况下，通过签订契约（合同），医院所有者将医院药房交给能够相应承担经营义务、责任和风险，具有优质经营管理能力，并具有独立法人资格的药品经营企业（以下简称为托管方）进行经营，经营方式是有偿的，以达到参与双方取得良好社会和经济效益的目的[1]。目前，业内人士普遍认为药房托管模式是进行“医药分开管理”改革、平抑药品价格及扭转当前药品流通领域中腐败现象蔓延的有力举措[2]。笔者通过文献调查并结合自己工作体会，对目前医院药房托管模式的利弊进行分析，并提出改善策略，以促进该措施的健康发展。
1 药房托管的积极方面
1.1 有利于国家医药分开政策的实行
药房托管有利于实现国务院医药分开的目标，符合中央关于医药体制改革的精神，在数年的探索中有一定积极的效果，是一种医药分开的过渡形式[3]。就如2009年由国务院发布的《关于医药卫生体制改革中共中央国务院的意见》中明确指出：逐步解决“以药养医”机制，积极探索多重有效管理方式，推进医药分开[4-5]。
1.2 对医疗机构的积极影响
1.2.1 医院效益得以增长 药房托管后由于药剂科不必储备药品，直接由托管企业进行调配，既杜绝了过去由于药品发送、养护、储存过程中造成的浪费和损失，又减轻了医疗机构备货资金周转的压力。比如一个中小型医院，一般来说预期用药量要备足1～2个月，且要储备800多种常用药品满足医疗需要，资金周转压力大，仅沉淀资金就达到100多万元。而药房托管后，药房的药品由过去的800种上升到至少几千种，较前明显丰富，价格下降，上述问题亦将不复存在，极大程度满足患者的诊疗需要，引导医院门诊人流量上涨。同时，托管方具有多年的采购网络和运营管理经验，配备有专业医药采购人员，医院无论以何种形式托管，均能在不减药品收入的基础上分享这个收益，且均能够在药品采购中尽可能地实现收益最大化[6]。
1.2.2 药学部门管理效率得以提高 由于托管方深刻认识经营药品的发展趋势、技术细节和品性，能够使药房管理更加精细化，帮助提高医院药学部门的整体服务水平，且能及时提供最新的科技成果和医药信息给医院，降低管理成本，优化了医院药剂科负责采购、库管等与物流配送相关人员的工作，使管理效率得到提高。而且从医药商品学角度来看，托管方在药品养护、储存、验收、运输等管理环节，对药品供货方的甄选等，均更加精细和专业[7]。
1.2.3 药学服务水平得以优化 医院药剂科人员在托管前于药品发送、入库、采购等一些“非主业”的职能上耗费大量精力[8]。而在实施药房托管后，管理团队由托管方派人进入医院。由托管方完成药品的验收入库、库存控制、品种配置、财务结算、采购配送等主要属于物流类的职能。托管后药学部门的职能会重点向现代药学服务转移，医院药房的员工的身份和所有权不变，医院药学人员将医院药学服务的主要功能发挥出，重点开展临床药学工作、进行患者用药咨询、药物不良反应的报告与监测、监督和指导医生合理用药等，从而将医院整体诊疗服务水平提高，促进医院药学由“以药品供应为中心”向“以患者为中心”的现代药学服务模式转变[9]。
1.2.4 医药购销行为得以规范 目前药价虚高的主要原因是药品购销行为中存在不正当竞争，在利益的驱动下，药企和代理商与医生、医疗机构通过各种促销手段建立不正当关系。但药房托管于医院进行后，药品流通的渠道模式被托管方改变，一定程度上阻断了药企或代理商与医疗机构的关系，导致药品的临床促销工作很难开展，限制了药品流通的不良之风，从一定程度上遏制不正当促销和商业贿赂行为，规范了医药购销市场。
1.3 药品经营企业整体效益提高和促进药品生产企业的公平竞争
医院药房托管模式的健康发展，会促使药品经营企业实力和规模进一步增强和扩大，生产企业数量将会进一步减少或导致新一轮的优化重组。对于一些手中产品大多没有独特临床价值的大包商，托管模式能够威胁和冲击他们的生存空间。生产企业拥有质量高、品种疗效好的产品，且有一定研发实力才能得到更稳定的市场，更快速有效地了解到终端客户的需求，研发的新产品得以更快地用于临床，从而减少生产的盲目性。通过托管的模式，可使药品生产企业省却大笔广告费、公关费用，客户异议、质量信息、产品需求等信息，均可以得到快速直接的反馈，从而降低药品的总成本，最终实现让利给病患。
1.4 让利给医院的病患
托管前，部分患者选择在医院看病而到药价便宜的社会药房买药，医院处方流失的情况严重，因为医院执行的是政府按政策规定实行的加成销售或最高零售价。而托管方的介入，医院药房由药品经营企业直接进驻，药品流通渠道上减少了一个环节，药品进价降低，且会根据市场情况进行药品价格调整，使患者在医院有机会享受低于同等医院药品的价格或平价药房的药品价格，让患者在得到医院专业医疗服务的同时获得优质优价的药品。
2 药房托管的存在问题和对策
2.1 政府监督管理与配套政策的不完善
在卫生行政主管部门监管下，为了防止出现与托管宗旨不相符的情况及使药房托管工作顺利进行，在合同中除了明确利益分配之外，根据托管与被托管方具体情况不同，还作了多种多样的配套规定，主要包括以下几个方面：（1）托管方不得要求医务人员开具任何指定药品，禁止任何形式的回扣，一经发现，追究托管方违约责任，托管合同即时终止，开处方的医生也将受到重惩；（2）一经发现托管方销售劣药、假药，需承担相应的法律责任，合同立即终止；（3）托管方招标采购的药品种类必须按照卫生行政管理部门规定，所占总品种的比例按上级卫生行政管理部门的规定比例执行；（4）托管方必须保证临床药品（含服务性急救品种）供应，药价标准不得擅自提高。
就内容而言，这些合同的配套规定是比较完善的，但由什么部门来执行有效监管，值得商榷。可以进行监管的主体有卫生行政管理部门、药品监督管理部门、工商行政管理部门、医院等。对于此种微观的监管，工商行政管理部门和药品监督管理部门是没有能力和精力进行的；而卫生行政部门和医院由于利益的关系，不可能有力地管理监督合同所规定的内容[10]。因此，亟需政府部门遏制药品流通中的商业贿赂，明确执行监督机构的职责，出台相关法律法规来规范托管行为，使药品流通透明化。
2.2 利益链的打断和重新构建
托管后，经营权、管理权移交托管方，药房的所有权仍属医院，在一定程度上所有权与经营权分离。药房托管后，医院与托管方之间存在的问题是利益的分配，与非托管医院相比较，追求利益最大化的动因无本质性变化。药品间接消费的特点在药房托管后仍没有改变，流通领域的药品同样是通过医生的处方销售给患者，尽管医生不再与医药代表发生直接关系，但利益链的模式可从“医药代表-医院-医生”转为“医药公司-医院”，从而导致更加隐蔽的贿赂出现——医生与托管企业共谋，值得深思。
因此，应引入多家药品流通企业参与医疗机构的托管改革，规范和建立受托企业的市场竞争机制，促使药品流通企业提高自身管理和服务水平，避免垄断，保证药品的优质有效供应。
2.3 托管可导致的服务风险
医院的运营成本和管理成本可以被基于托管企业的先进管理模式降低，从经济风险学的角度来看，理论上药房少出现亏损，经济风险较小。如赵媛媛[3]指出药房托管具有“服务风险较大，经济风险较小”的特点。因药品直接关系到群众的生命健康，药品服务一向都是高服务风险的项目，托管企业为追求利润最大化，药品质量低等非规范行为，难免出现供货不及时，从而增加药品的服务风险。
3 小结
考察一项改革措施是否成功，就要看它是否使违法犯罪的人和机构受损，让经营有方、奉公守法的市场参与者达到共赢，使患者群体受益。医院药房托管作为医疗体制改革中的一项重要探索实践，国内13年来不同模式的医院药房托管则表明该项目在一定程度降低药品价格，遏制药品交易中的不正之风，具有可行性，当然也应正视托管中产生的问题，靠药品经营企业、医疗机构和政府的共同努力，在未来的实践中应坚引入新思路、新作风，持托管环境的持续修正与完善，做到有法可依，遵循市场规律开展药房托管工作，才能探索出适合我国国情的医药分开之路。
参考文献
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（收稿日期：2014-07-18） （编辑：欧丽）