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[摘要] 目的 分析不同时间窗下延迟经皮冠状动脉介入治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者的效果。 方法 选择2012年1月～2015年12月宝鸡市中医医院收治的诊断为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）且来院时发病时间>12 h的患者共113例。按患者接受延迟经皮冠状动脉介入（PCI）治疗时间窗的不同将其分为两组，A组：延迟PCI治疗时间窗12～24 h，56例；B组：延迟PCI治疗时间窗>24 h～5 d，57例。分析患者的一般资料，经皮冠状动脉介入治疗支架置入情况，治疗前和治疗后2、8周时的左心室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD），随访两组患者介入治疗后1年內的心脏不良事件（MACE）。 结果 两组合并病史、心肌梗死部位、罪犯血管分布等基本情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组支架植入数量、支架长度、支架直径、最大扩张压力等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗前，两组患者的LVEF，LVEDD比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后2周、8周时，两组LVEF较治疗前明显升高，LVEDD明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组不同时间窗LVEF、LVEDD比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组在随访期内MACE合计发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 即使错过最佳再灌注时机（12 h内）的STEMI患者，尽早行PCI治疗结合合理的药物干预，仍可使患者获得同等效益。
[关键词] 延迟经皮冠状动脉介入治疗；不同时间窗；急性ST段抬高；心肌梗死；预后影响
[中图分类号] R542.22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（b）-0060-04
[Abstract] Objective To analyze the effect of delayed percutaneous coronary artery intervention treatment under different time window in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction. Methods From January 2012 to December 2015， in Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine， 113 patients diagnosed STEMI with onset time > 12 h was chosen， they were divided into two groups according to the different delayed PCI therapy time window. group A： delayed PCI therapy time window was 12 h to 24 h， 56 cases； group B： delayed PCI therapy time window was > 24 h-5 d， 57 cases. The baseline data， percutaneous coronary interventional therapy， stent implantation before and after treatment for 2 weeks， 8 weeks of left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD） were counted， the adverse cardiac events （MACE） in both groups after interventional treatment was followed-up within 1 year. Results There was no statistically significant difference of combinations and history， myocardial infarction， vascular distribution of criminal basic situation in two groups （P > 0.05）. There was no statistically significant difference of number of stents， stents length， diameter， and the maximum expansion pressure in two groups （P > 0.05）. Before the treatment， there was no statistically significant difference of patients with LVEF and LVEDD in two groups （P > 0.05）； 2 weeks， 8 weeks after treatment， two groups of LVEF significantly increased， the LVEDD significantly reduced the differences were statistically significant （P < 0.05）； LVEF and LVEDD under different time window in two groups were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of MACE in two groups during the follow-up period were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Even missing the optimal timing of reperfusion （12 h） in patients with STEMI， PCI therapy combined with reasonable drug intervention as soon as possible， still can make patients to reap the same benefits.
[Key words] Delayed percutaneous coronary intervention； Different time window； Acute ST segment elevation； Myocardial infarction； Prognostic impact
急性心肌梗死（AMI）是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂出血导致血栓，引起冠状动脉供血急剧减少并中断，进而引发心肌持久而严重的缺血，最终导致心肌坏死[1-3]。在发病12 h内首选急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗可尽早、充分和持续开通梗死相关冠状动脉，而重建冠状动脉血流是急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）治疗的最佳手段[4]。有研究显示，未行急诊再灌注治疗的患者可通过延迟再灌注来对其机体恢复差者进行预后改善[5]，但针对何时行延迟PCI治疗，其最佳时间窗如何确定，目前尚无明确定论。本研究通过探讨STEMI发病后不同时间窗延迟PCI治疗对患者预后的影响，预测急性STEMI患者在发病后行延迟PCI治疗的最佳时间窗，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2012年1月～2015年12月宝鸡市中医医院收治的诊断为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）且来院时发病时间>12 h的患者共113例。其中男64例，女49例，年龄61～77岁，平均（63.1±10.2）岁。按患者接受延迟PCI治疗时间窗的不同将其分为两组，A组：延迟PCI治疗时间窗12～24 h，56例，男29例，女27例，年龄61～75岁，平均（61.1±12.5）岁；B组：延迟PCI治疗时间窗>24 h～5 d，57例，男29例，女28例，年龄63～77岁，平均年龄（63.7±12.1）岁。两组年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。
纳入标准：①均符合中华医学会心血管分会等制定的AMI诊断标准[6]；②能配合治疗且依从性高者。
排除标准：①既往有陈旧性心肌梗死病史、心源性休克或冠状动脉旁路移植术；②合并其他原因心脏病或其他原因导致的心功能不全；③合并扩张型心肌病、肥厚性心肌病及严重瓣膜性心脏病等；④患有肿瘤；⑤有严重的肝、肾功能衰竭；⑥入院前已行静脉溶栓治疗；⑦中途不能接受治疗或遵医嘱差的患者。
1.2 方法
PCI治疗及药物治疗方案参照《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[7]和《中国PCI治疗指南》[8]。Killip分级超过Ⅲ级的患者应用主动脉内球囊反搏（IABP）。如造影结果提示血栓负荷较重者，则应用DiverCE血栓抽吸导管给予抽吸。球囊扩张或球囊扩张加支架术后如未出现复流，可冠状动脉内给予硝酸甘油（广州白云山明兴制药有限公司，批号：2015 1023）200 μg，必要时可注入维拉帕米2～5 mg。1 min后仍未恢复心肌梗死溶栓（TIMI）3级血流则冠状动脉内给予替罗非班（杭州中美华东制药有限公司，批号：20140316 ）10 mL后再次冠状动脉内给予硝酸甘油200 μg，此次造影为最终结果。
1.3 效果评估
采用TIMI心肌灌注分级（TMPG）将造影结果分为4个等级：3级，心肌显影和排空均快速，显示正常心肌灌注表现；2级，心肌显影和排空均较慢，在排空阶段经历了3个心动周期后仍有强心肌显影；1级，心肌显影及排空缓慢，直到下次造影时（间隔约30 s）仍有心肌的造影剂滞留；0级，无心肌显影及排空[9]。
1.4 观察指标
统计所有入选患者：①基线资料；②经皮冠状动脉介入治疗支架置入情况；③治疗前和治疗后2、8周时，行心脏彩色多普勒超声，测定左心室射血分数（left ventrimlar efiction fracoons，LVEF）、左室舒张末期内径（left ventricnlar end-diastolic dnuension，LVEDD），每项指标测定3次、计算平均值；④采用门诊或电话随访两组患者介入治疗后1年内的心脏不良事件（major cardiac event，MACE），包括再发心绞痛、非致死性再梗死、梗死相關血管再次血运重建、心力衰竭、心源性死亡。
1.5 统计学方法
采用统计软件SPSS 22.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义
2 结果
2.1 两组一般临床资料比较
两组合并病史、心肌梗死部位、罪犯血管分布等基本情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 两组经皮冠状动脉介入治疗支架置入情况的比较
两组支架植入数量、支架长度、支架直径、最大扩张压力等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.3 两组不同时间窗患者治疗前后心脏功能的对比
心脏超声结果，治疗前，两组患者的LVEF，LVEDD比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后2周、8周时，两组LVEF较治疗前明显升高，LVEDD明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组不同时间窗患者LVEF、LVEDD比较，差异有统计学意义（P < 0.05），A组效果较佳。见表3。
2.4 随访期间MACE发生率的比较
两组在随访期内MACE合计发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。
3讨论
目前，急诊PCI治疗是STEMI最有效的治疗手段之一，大量研究表明急诊PCI治疗较溶栓及冠状动脉旁路移植术的效果更好，其在降低患者血管再闭塞率及主要心血管事件发生率、减少再次血运重建等方面尤甚[10-11]。一般而言，急诊PCI治疗的时间窗为发病时间<12 h。但实际生活中，部分STEMI患者会由于各种原因错过最佳的再灌注时机，对此部分患者而言，行延迟PCI治疗成为其血运重建的主要手段之一[12-14]。目前，临床上通常在心肌梗死发病后5 d左右行延迟PCI治疗，诸多研究表明延迟血运重建可以改善STEMI患者的临床预后[15]。而在心肌梗死后12～24 h时间窗内行延迟PCI治疗的患者能否获得更多的益处，资料指出，AMI后24 h内已开始左心室重构，坏死心肌不协调地拉长并变薄，非梗死区心肌的离心性肥厚引起的梗死区室壁膨展、心室扩大和心室腔几何形态变异。这一过程促使AMI患者左心功能受损、主要心血管事件增加，AMI后6～24 h内行PCI治疗有增加1个月内患者的死亡风险，但如果在入院前使用替罗非班联合重组组织型纤溶酶原激活剂进行治疗，发病2 h内和12 h后行PCI治疗效果无差异[16-17]。由于心肌细胞的再生能力极差，故心肌坏死区最常见的修复形式是瘢痕形成，由于病损范围和侧支循环发育不同，各梗死区表现不尽相同，一般梗死中心区坏死较彻底，而周围区常夹杂少数未坏死心肌或损伤心肌，梗死区的组织修复一般由边缘区逐步向中心区推进。可见，在医疗条件有限的医院，对STEMI患者及早进行抗凝溶栓治疗并及时转运行PCI治疗疗效接近[18-22]。
本研究结果表明，STEMI患者12～24 h时间窗内行延迟PCI治疗与>24 h～5 d行延迟PCI治疗相比，可改善其心功能，降低不良事件的发生率。推测原因可能为24 h内开通梗死相关冠状动脉能更有效地为其他动脉提供侧支循环、改善局部室壁运动、降低心电不稳定性、恢复残存的缺血心肌的收缩功能，进而改善患者的左心功能并能够减少主要心血管事件的发生。
可见，对于错过最佳再灌注时机（12 h内）的STEMI患者，尽早行PCI治疗，同时结合合理的药物干预，仍可使患者获得同等效益。另外由于本文样本量有限，随访期仅1年，还需要大样本量、更长期的观察研究来证实。
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（收稿日期：2017-01-10 本文编辑：苏 畅）