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[摘要] 目的 分析冠状动脉钙化积分（CACS）与慢性肾脏病（CKD）相关临床指标的关系，探讨引起冠状动脉粥样钙化（CAC）的相关危险因素。 方法 选取2013年1月～2014年10月期间CKD患者257例，均行多层螺旋CT（MSCT）冠状动脉CACS扫描，分析其与CKD临床相关指标的关系。 结果 维持性血液透析（MHD）组CACS明显高于非维持性血液透析（NMHD）组，差异有统计学意义（P<0.01）；CACS随着年龄的增加及肾功能下降而增加。CACS与年龄、BUN、SCr、P3-、Ca×P、TG、TC、PTH、Ferritin呈正相关（P<0.05），与GFR、HB呈负相关（P<0.05）。 结论 高龄及CKD患者发生CAC的危险性明显增加，CACS与CKD的严重程度相关。
[关键词] 冠状动脉；钙化积分；慢性肾脏病；钙磷乘积；铁蛋白
[中图分类号] R816.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）23-0016-04
The correlative analysis between coronary artery calcification score and chronic kidney disease
XIE Yibing1 XIE Pinnan1 XU Chongyong2 YE Xiaolu3 WU Yifang4 ZOU Chunpeng5 YE Xiaoxue1
1.Department of Radiology，Yongjia County People"s Hospital in Zhejiang Province，Yongjia 325100，China；2.Department of Radiology，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325027，China；3.Department of Clinical Laboratory，Yongjia County People"s Hospital in Zhejiang Province，Yongjia 325100，China；4.Department of Nephrology，Yongjia County People"s Hospital in Zhejiang Province，Yongjia 325100，China；5.Department of Imaging，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325027，China
[Abstract] Objective To analyze the relationship of coronary artery calcification score（CACS）and the related clinical indexes of chronic kidney disease（CKD），to evaluate the related risk factors of coronary artery calcification. Methods From January 2013 to October 2014，257 cases with CKD who were collected in the study were underwent multi-slice spiral CT（MSCT）scan for CACS，the relationship of CACS and the related clinical indexes of CKD were retrospectively analyzed. Results CACS in hemodialysis group was significantly higher than that in non-hemodialysis group， the difference was statistically significant（P<0.01）， CACS increased with the growing age and decreasing renal function. There was a positive correlation comparing CACS with age，blood urea nitrogen，creatinine，serum phosphorus， calcium phosphorus product，three triglyceride，total cholesterol，parathyroid hormone，ferritin（P<0.05），and a negative correlation with glomerular filtration rate and hemoglobin（P<0.05）. Conclusion The risk of coronary artery calcification in old people with CKD can significantly increase，the severity of CACS has been related to CKD.
[Key words] Coronary artery； Calcification score； Chronic kidney disease； Calcium phosphorus product； Ferritin
近期研究显示[1-3]，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者发生致死或非致死心血管事件的危险远远超过肾病进展的危险，CKD患者的主要死亡原因已转变为心血管疾病，尤其在透析患者中，其心血管事件发生的危险性是普通人群的10～20倍，及早发现CKD患者的心血管病变并进行早期治疗及干预对提高患者生活质量、降低病死率有重大意义。MSCT是目前定量检测CAC的最佳方法，CAC的程度可预测冠心病患者心血管事件的发生[4]。本研究通过对CKD患者MSCT检测CAC程度，计算CACS，分析CACS与CKD相关临床指标的关系，探讨引起CAC的相关危险因素，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2013年1月～2014年10月期间CKD患者257例，男137例，女120例，年龄26～89岁，平均（64.3±15.3）岁。多次复查患者只取研究期间第1次检查结果。所有患者均符合2006年慢性肾脏病及透析临床指南（K/DOQI）中的诊断标准，肾小球滤过率（GFR）≤60 mL/（min·1.73 m2），排除严重感染及恶性肿瘤等。MHD患者GFR≤10 mL/（min·1.73 m2）。采用MDRD简化公式计算GFR。
1.2 检查方法
使用Philips Brilliance 16排螺旋CT机，扫描时患者屏气，心率控制在80次/min以下，在心动周期R-R间期获取平扫图像，所有图像经降噪去伪影处理，然后用于诊断分析。扫描范围从气管隆突至膈下l cm，根据Agatston 评分法计算冠状动脉钙化积分。使用Beckman-Coulter AU2700仪器检查：三酰甘油（TG）（酶法）、总胆固醇（TC）（酶法）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）（选择保护法）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（抗体阻碍法）、尿素氮（BUN）（谷氨酸脱氢酶法）、血清肌酐（SCr）（酶法）、血清钙（Ca2+）（偶氮胂Ⅲ法）、血清磷（P3-）（紫外直接法）、钙磷乘积（Ca×P）、总铁结合力（IBCT）（碳酸镁吸附法）、空腹血糖（GLU-S）（己糖激酶法）。使用ROCHE Cobas e601仪器检查：甲状旁腺激素（PTH）（化学发光法）、铁蛋白（Ferritin）（化学发光法）、使用Beckman-Coulter LH750仪器检查：血红蛋白（HB）（比色法）等，上述指标均在冠脉CT检查前后15 d内完成。
1.3 统计学方法
应用IBM SPSS19.0软件，先对资料进行单样本Kolmogorov-Smirov检验，正态分布资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，多组间比较采用单因素方差分析，非正态分布资料用中位数（四分位数间距）[M（QR）]表示，两组间比较采用Mann-Whitney检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis检验，相关分析采用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 MHD组和NMHD组CACS及临床检验指标比较
257例CKD患者中，CACS平均（272.97±387.46）。将患者分为MHD组（85例）和NMHD组（172例），MHD组CACS明显高于NMHD组，MHD组BUN、SCr、P3-、Ca×P、PTH、Ferritin均高于NMHD组，MHD组GFR、Ca2+、HB、IBCT低于NMHD组，差异均有统计学意义（P<0.01）。两组间年龄、血脂各项及GLU-S差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 不同CACS组间临床检验指标比较
根据美国心脏协会评判标准，将患者按照CACS不同分为三组，无钙化组CACS<10（41例，其中CACS=0有36例），轻中度钙化组CACS 11～400（163例），重度钙化组CACS>400（53例）。结果显示，随着CACS增高，年龄、BUN、SCr、P3-、Ca×P、PTH、Ferritin、TG、TC、GLU-S相应增加，GFR、HB降低。组间比较，年龄、GFR、BUN、SCr、P3-、Ca×P、PTH、Ferritin、HB差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 Pearson相关分析CACS与临床各项指标相关性
CACS与年龄、BUN、SCr、P3-、Ca×P、TG、TC、PTH、Ferritin呈正相关（P<0.05），与GFR及HB呈负相关（P<0.05），见表3。
3 讨论
血管钙化是心血管系统软组织中一种病理性的钙盐沉积，传统观念一直认为血管钙化是一个被动、退化、不可逆转的衰老过程，但最近研究发现，血管钙化类似于骨发育和软骨形成过程，是主动、可调控、可逆转的生物学过程[5，6]。根据其在动脉各层的不同部位可分为动脉内膜粥样斑块处钙化和动脉中膜钙化。动脉粥样斑块表面的钙化，一般有细胞坏死和胆固醇的沉积，其钙化过程类似于软骨内成骨，有成软骨细胞表型及骨细胞表型的细胞参与，而动脉中膜钙化是基质泡调节的，其过程类似于膜内成骨[7]。组织学和影像学研究证明，在CKD患者中，CAC发生率比普通人群更加普遍，常从年轻时就开始，在CAC发生基础上，CKD患者可加速CAC进展，加重钙化程度[8]。本研究发现，CACS<10的41例患者中，CACS=0有36例，而当CAC出现时，就呈现快速进展趋势。
许多CKD患者CAC发生在心血管事件之前，及早发现CAC并给予及时治疗，对预防心血管事件的发生有重要的临床价值，也为CKD患者心血管疾病提供了新的治疗靶点。CKD患者CAC的调节机制复杂，目前尚未见报道其确切的形成机制，CKD患者是发生心血管事件的极高危人群，但传统的危险因素并不能完全解释CKD患者心血管事件高发的原因，体内钙磷代谢水平的紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进及微炎症状态是血管钙化形成的重要原因[7]。CAC严重程度随着年龄增加、慢性肾病的进展而加重，目前研究比较认可的是高钙、高磷、高钙磷乘积在CAC形成的过程中起着重要作用。MHD患者肾功能的不可逆损伤加重了钙磷代谢紊乱及肾性贫血程度，以及继发性甲状旁腺功能亢进，升高的PTH使得血钙血磷水平升高，加重了钙磷代谢紊乱，从而加剧了血管钙化[3]。本组MHD患者与NMHD患者比较，年龄及脂类代谢差异无统计学意义，而CACS、P、Ca×P、PTH均明显高于NMHD组，HB明显降低，差异有统计学意义，说明在MHD患者中，年龄与脂类代谢不是其CAC形成的主要原因，证实了MHD患者体内钙磷水平紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进在CAC形成过程中起着重要作用。不同CACS组间比较，年龄、GFR、BUN、SCr、P3-、Ca×P、PTH、HB差异有统计学意义，及Pearson相关分析CACS与临床各项指标相关性，CACS与年龄、BUN、SCr、P、Ca×P、PTH、TC、TG呈正相关，与GFR、HB呈负相关，证实CACS随着年龄升高、肾功能下降及钙磷代谢紊乱而相应增加，脂类代谢作为传统心血管危险因素，在CKD患者CAC形成中亦有重要作用。本研究还发现MHD患者Ferritin较NMHD组明显升高，不同CACS组间比较，Ferritin差异亦有统计学意义，随着Ferritin增高，CAC严重程度增加。Kirschbaum[9]研究发现半数以上MHD患者Ferritin显著升高，而Ferritin水平过量增加了心血管疾病发生危险性[10，11]。病理组织学研究发现，在冠状动脉粥样硬化病变处可见大量Ferritin沉积，沉积量与冠状动脉粥样硬化的严重程度呈正相关[12]，本组研究Pearson相关分析也证实CACS与Ferritin呈正相关，故Ferritin升高是CAC形成的另一独立危险因素[13]。
综上所述，CKD患者CAC形成是多因素引起的复杂过程。高龄、钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进及铁蛋白水平增加，均在CKD患者CAC形成中起重要作用。CACS严重程度是CKD患者的独立危险因素，CKD患者中CAC形成及其进展较普通人群明显增高，是心血管事件和死亡的独立预测因素[14，15]。因此，MSCT检查CAC及定量分析，对CKD患者心血管事件的筛选和诊断及病变程度判断有重要意义。
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（收稿日期：2015-01-22）