【摘要】 目的 分析糖代谢异常的代谢综合征患者及在不同肾损害情况下4型心肾综合征的患病率。方法 选取2009年1月~2009年7月在中山大学孙逸仙纪念医院内科住院的合并T2DM或IFG、IGT的代谢综合征患者。统计肾损害的患病率及临床特征，依有无肾损害、肾损害的形式分析4型心肾综合征的患病率。结果 531例患者中52.73%发生肾损害，肾损害组冠心病、心功能不全患病率均较非肾损害组高（P<0.05），蛋白尿组冠心病、心功能不全的患病率均显著高于非肾损害组（P<0.05），肾功能下降组较非肾损害组冠心病患病率高（P<0.01），心功能不全的患病率也较高（P<0.05）。结论 糖代谢异常的代谢综合征患者肾损害的发生率高，糖代谢异常的代谢综合征患者合并肾损害后心血管事件患病率进一步增高。
【关键词】 肾疾病； 代谢综合征； 空腹血糖受损； 糖耐量受损； 糖尿病； 心肾综合征
Clinical analysis of type 4 cardiorenal syndrome in metabolic syndrome patients with disorder of glycometabolism HOU Jing-tao,YANG Fang-fang,CAI Le-bin，LAI De-yuan*,et al.*The Second Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510120,China
【Abstract】 Objective To explore the prevalence of type 4 cardiorenal syndrome in patients with metabolic syndrome.Methods 531 patients in The Second Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University with metabolic syndrome and disorder of glycolmetabolism were studied from January 2009 to July 2009.Investigated the prevalence of kidney damage and clinical characteristics of these patients,analysis the prevalence of type 4 cardiorenal syndrome in patients with metabolic syndrome.Results The prevalences of coronary atherosclerotic heart disease and chronic heart failure were higher in kidney damage group than in non-kidney damage group (P<0.05),Compared with non-kidney damage group,the prevalence of coronary atherosclerotic heart disease and chronic heart failure were both higher in proteinuria group(P<0.05),In reduced renal function group,the prevalences of coronary atherosclerotic heart disease and chronic heart failure were higher.Conclusions Kidney damage was common in metabolic syndrome patients with disorder of glycometabolism.If metabolic syndrome patients with dysglymetabolism had kidney damage,the prevalence of type 4 cardiorenal syndrome for them would increase.
【Key words】 Kidney disease； Metabolic syndrome； Impaired fasting glucose； Impaired glucose tolerance； Diabetic mellitus； cardiorenal syndrome
随着我国人口的老龄化及生活方式的改变，代谢综合征(metabolic syndrome,MS)的发病率将快速增长，其中胰岛素抵抗是其发病的中心环节，而伴有糖代谢异常的代谢综合征的发病率极高，已成为严重威胁人类健康的公共卫生问题。MS提示了发生慢性肾脏病的危险性［1］，并进一步导致了心肾综合征的发生［2］。本文回顾性分析了伴有IFG、IGT或T2DM的MS住院患者于不同肾损害情况下4型心肾综合征的患病率，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有患者均为2009年1月~2009年7月在中山大学孙逸仙纪念医院内科住院的合并T2DM或IFG、IGT的代谢综合征患者。
1.2 排除标准 临床资料不齐备；临床诊断的原发性肾脏病；急性肾衰竭；系统性红斑狼疮；血管炎；恶性肿瘤；继发性糖尿病；甲状腺功能异常；肾动脉狭窄；重型肝炎或肝硬化；妊娠或乳期女性；腹部外伤或手术史；重度水肿；急性感染性疾病；严重应激状态。
1.3 研究方法
1.3.1 检索上述T2DM及IFG、IGT患者病历资料，应用2004年CDS代谢综合征诊断标准，筛选符合代谢综合征诊断的患者。记录住院前及住院期间发生心血管事件的情况，包括：心功能不全、冠心病等心脏病及脑血管意外。其中，心功能不全以1928年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级方案为标准，心功能Ⅱ级以下者；冠以病指有典型临床症状、典型心电图改变，伴或不伴冠状动脉造影示冠脉狭窄≥50%者或心肌核素扫描阳性者；脑血管意外指脑梗塞和脑出血。
1.3.2 复习病历，记录每位患者入院时临床资料，包括：性别、年龄、入院时收缩压、舒张压；身高、体重、腰围、臀围；空腹时血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、肌酐、尿酸、血糖、胰岛素、糖化血红蛋白A1c；负荷后2 h血糖；尿微量白蛋白排泄率（urinary microalbumin excretion rate,UAER）或24 h尿蛋白定量、尿常规尿蛋白检测、尿红细胞、肾脏B超等。
两次以上UAER在20~199 μg/min为微量白蛋白尿（MAU），同时记录其平均值；两次以上UAER≥200 μg/min或24 h尿蛋白定量＞0.15 g/d或尿常规示尿蛋白阳性者为显性蛋白尿。血尿定义为高倍光学显微镜下＞3个红细胞，畸形红细胞≥8000/ml尿，且临床诊断为肾小球源性；测定两次以上血肌酐，计算其平均值；应用简化的MDRD公式，计算患者eGFR。结合CKD定义，采用北京市石景山地区中老年人群CKD流行病学研究中肾功能下降的判断标准，将eGFR＜60 ml•min-1•（1.73 m2）-1定义为肾功能下降。B超下肾脏改变定义为B超显示非尿路梗阻引起的双侧肾脏长径、宽径的缩小或肾皮质厚度变薄。将存在蛋白尿、血尿、肾功能下降或B超下肾脏改变等任一临床表现者定义为肾损害。
1.3.3 按肾损害情况分组 蛋白尿组、MAU组、显性蛋白尿组、肾功能下降组、血尿组，B超下肾脏改变组及非肾损害组，统计各亚组心血管事件患病率。
1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行数据处理，计量资料结果用均数±标准差（x±s）表示，两组计量资料均数比较用两样本t检验，并做方差齐性检验；计数资料的描述以率与构成比表示，其构成比的比较采用χ2检验（若n<40，或T<1时，用Fisher确切概率法）。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 肾损害的患病率及临床特征 符合CDS 2004年诊断标准的代谢综合征为531例，其中有280例发生肾损害者，其患病率为52.73%，其中男123例，女157例，平均年龄62.75岁。非肾损害组251例，男136例，女115例，平均年龄56.81岁。
2.2 有无肾损害下各种心血管事件的患病率比较 按有无肾损害将糖代谢异常的代谢综合征患者分为两组，分析比较两组间冠心病、心功能不全的患病率。肾损害组冠心病、心功能不全患病率均较非肾损害组高（P<0.01或P<0.05）。见表1。
2.3 不同肾损害下的心血管事件患病率的比较 按肾损害表现分为蛋白尿组、肾功能不全组、血尿组和B超肾脏改变组，其中蛋白尿组又可再分为显性蛋白尿组、MAU组，分别与非肾损害组比较冠心病、心功能不全的患病率。由于血尿组、B超肾脏改变组发生心血管事件的样本量太小，未纳入比较。结果显示，蛋白尿组冠心病、心功能不全的患病率均显著高于非肾损害组（P<0.05），其中显性蛋白尿组较非肾损害组冠心病发病率、心功能不全的患病率均高（P<0.05）；肾功能下降组较非肾损害组冠心病患病率高（P<0.01），心功能不全的患病率也较高（P<0.05），MAU组与非肾损害组间二种事件比较差异均无统计学意义。见表2。
3 讨论
代谢综合征指在个体中多种代谢异常情况集结存在的现象，这些异常包括：糖尿病或糖调节受损（IFG、IGT）、高血压、血脂紊乱（高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症）、全身或腹部肥胖、高胰岛素血症伴胰岛素抵抗、微量白蛋白尿、高尿酸血症及高纤溶酶原激活抑制物等。其中胰岛素抵抗是发病的中心环节和共同的发病机制，本研究将研究对象定为伴有糖代谢异常的代谢综合征患者，糖代谢异常包括了IFG、IGT和T2DM，分析这组当今社会中常见的、高危的人群肾损害情况及由此进一步引发的对心血管终点事件的影响，为社会重大非传染性流行病的防治提供依据，具有重要的现实意义。
心肾综合征最早于2004年由美国国立心、肺、血液研究院提出，经过补充与发展，2010年ADQI(acute dialysis quality initiative)发布心肾综合征国际共识［3］，指心脏与肾脏中的一个器官对另外一个器官的功能损害不能进行代偿，最终导致心脏和肾脏的共同损害，揭示了肾脏与心脏的密切联系。心肾综合征共分为5种类型。第4型是指由慢性肾脏病引起的心血管事件的增加［4］。
代谢综合征和CKD均是导致心血管事件及死亡的重要的独立危险因素，如果两者同时出现，更将使心血管事件成倍出现。有研究指出，伴有MAU的T2DM患者，最终将有40％～50%死于心血管事件，该比率是未伴有肾损害的T2DM患者的3倍［5］。
对糖尿病患者研究表明，出现MAU是其发展为微血管疾病和大血管疾病的高危因素的一种标志。有研究对85421例正常人群研究也提示MAU与心血管疾病的死亡率有关［6］。这些均支持MAU是预测心血管事件的高危因素。本研究中在糖代谢异常的代谢综合征患者中，肾损害组中冠心病的患病率较非肾损害组高，心功能不全的患病率也显示了增高的趋势。在肾损害表现形式上，显性蛋白尿组心血管事件的发生率明显高于非肾损害组，肾功能不全组冠心病和心功能不全的患病率高于无肾损害组。但MAU组心血管事件与非肾损害组无明显差别，与既往临床研究及理论不一致，考虑为本研究中MAU组病例数少，临床上有相当部分伴有心血管事件的患者由于病情限制，如停留导尿、尿路感染、住院时间短等原因未完成UAER检测，导致MAU阳性率低。
总之，糖代谢异常的代谢综合征发生肾损害的危险性高，而肾损害进一步增加心血管事件的发生，需针对代谢综合征的组分，早预防、早诊断、早治疗。
参 考 文 献
［1］ Li Ping Jiang,Yuan Bo Liang,Bo Qiu,et al.Metabolic syndrome and chronic kidney disease in a rural Chinese population.Clinica Chimica Acta,2011,412(21-22):1983-1988.
［2］ Ronco C,House AA,Haapio M.Cardiorenal and renocardiac syndromes:the need for a comprehensive classification and consensus.Nat Clin Pract Nephrol,2008,4:310-311.
［3］ Ronco C,Mccullough P,Anker SD,et al.Cardio-renal syndromes:report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative. Eur Heart J,2010,31:703-711.
［4］ Ronco C,Haapio M,House AA,et al.Cardiorenal syndrome.J Am Coll Cardiol,2008,52:152-1539.
［5］ Aneliya I,Parvanova,Roberto Trevisan,Ilian P,Iliev,et al.A cross-sectional,case-control study of 158 patients with type 2 diabetes and different degrees of urinary albumin excretion.Diabetes,2006,55:1456-1462.
［6］ Walsh CR,Odonnell CJ,Camargo CA JR,et al.Elevated serum creatinine is associated with 1-year mortality after acute myocardial infarction.AM Heart J,2002,144(6):1003-1011.
（收稿日期：2011-09-29）
（本文编辑：郎威）