[摘要] 目的 探讨腰大池引流在自发性小脑出血并破入脑室患者中的应用效果。 方法 选取我院2010年1月～2016年3月收治的90例自发性小脑出血破入脑室患者进行研究，按随机数字表法将其分为研究组和对照组，对照组采用颅内血肿微创清除术治疗，研究组在此基础上增加腰大池引流，治疗结束后比较两组患者近期、远期疗效及感染情况。 结果 研究组近期疗效优于对照组，差异均有统计学意义（Uc=2.035>u，P<0.05）。研究组远期疗效优于对照组，差异均有统计学意义（Uc=2.014>u，P<0.05）。治疗期间无严重感染病例发生，两组患者共发生发热症状者21例，其中研究组12例（26.67%），对照组9例（20.00%），经脑脊液培养均证实为阴性，发热症状发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.559，P>0.05）。 结论 在颅内血肿微创清除术的基础上增加腰大池引流治疗，可改善小脑出血并破入脑室治疗效果，生存质量较好。
[关键词] 小脑出血；腰大池引流；颅内血肿清除术；脑室
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）15-0046-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of lumbar cistern drainage in patients with cerebellar hemorrhage and broken into ventricle. Methods 90 cases of patients with cerebellar hemorrhage and broken into ventricle in our hospital from January 2010 to March 2016 were chosen to research，and were divided into research group and control group，control group were treated with minimally invasive surgery for intracranial hematoma，research group were treated withlumbar cistern drainage on the basis of control group，short-term efficacy， long-term efficacy and infection between two group were compared. Results Short-term efficacy of research group were better than that of control group，the difference was statistically significant （Uc=2.035>u，P<0.05）. Long-term efficacy of research group were better than that of control group，the difference was statistically significant （Uc=2.014>u，P<0.05）. No serious infection occurred during the treatment，23 cases of patients with fever symptoms occurred in two groups，12 cases in research group，9 cases in control group，and were confirmed to be negative by cerebrospinal fluid culture，there were no significant differences in fever symptoms between two group（χ2=0.559， P>0.05）. Conclusion Lumbar cistern drainage combined with minimally invasive surgery for intracranial hematoma could improve the clinical effects of patients with cerebellar hemorrhage and broken into ventricle，and with good life quality.
[Key words] Cerebellar hemorrhage； Lumbar cistern drainage； Intracranial hematoma evacuation； Ventricle
小脑解剖位置特殊，处于颅后窝内，毗邻脑干、第四脑室等重要结构。小脑发生出血后使颅内压急剧增高，脑干受压，进而引起梗阻性脑积水。有研究指出，小脑出血严重时可发生枕骨大孔疝，威胁患者生命[1]。自发性小脑出血病情凶险，病情进展极快，因此致残率及致死率均處于较高水平[2]。有研究发现，超过60%的自发性小脑出血患者合并破入脑室，导致立即深度昏迷及呼吸停止[3]。因此，对于符合手术指征的自发性小脑出血并破入脑室者应尽早实施手术。近年来微创技术的应用已经较好改善了自发性小脑出血并破入脑室的手术效果，我院在此基础上增加了腰大池引流，取得较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年1月～2016年3月收治的90例自发性小脑出血破入脑室患者进行研究，（1）入组标准：①符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[4]；②年龄45～75岁；③CT确诊为自发性小脑出血；（2）排除标准：①合并凝血功能障碍；②合并严重脏器功能衰竭；③合并脑干反射及自主呼吸消失；随机将其分为研究组与对照组。研究组患者45例，男29例，女16例，年龄45～73岁，平均（65.03±15.42）岁，发病至手术时间2～35 h，平均（6.14±2.96） h，出血量10～30 mL，平均（15.18±8.84）mL，格拉斯哥昏迷评分（GCS）（5.93±2.64）分，其中浅昏迷11例，中昏迷11例，合并症包括糖尿病21例，高血压32例，头颅CT提示小脑蚓部出血18例，小脑半球出血27例。对照组患者45例，男26例，女19例，年龄46～73岁，平均（65.11±15.35）岁，发病至手术时间3～34 h，平均（6.09±2.86）h，出血量10～28 mL，平均（15.23±8.76） mL，GCS评分（5.87±2.69）分，其中浅昏迷12例，中昏迷10例，合并症包括糖尿病23例，高血压31例，头颅CT提示小脑蚓部出血20例，小脑半球出血28例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组采用颅内血肿微创清除术与脑室外引流治疗。所有患者均常规消毒、备皮，采用2%利多卡因行局部麻醉。采用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针行穿刺，其中17例患者为双针穿刺：患者均取仰卧位，于中线旁2.5 cm与右侧发际后2.5 cm交点处穿刺额角，适量释放脑脊液降低颅内压。完毕后患者改取侧卧位，患侧在上，曲颈充分暴露枕后，标记患侧横窦与后正中线走向，在横窦下与中线旁2 cm交点处穿刺进针，方向指向眉间，然后吸取血肿，尽量1次吸取50%以上血肿量。6 h后采用生理盐水冲洗血肿腔，每天注射3次尿激酶液化血肿，并将其充分排出。术后2 d后复查头颅CT，观察血肿残余量，根据实际情况决定继续冲洗液化或拔针，原则上留针不超过6 d。以上操作均严格按照胡世林等编写的《颅内血肿微创清除术规范化治疗指南》[5]中的要求进行。研究组在对照组基础上采用腰大池引流治疗，操作在术后1 d时进行，患者均取左侧卧位，穿刺点取于腰3与腰4椎间隙，常规消毒皮肤，铺巾，采用破皮针破皮，然后采用硬膜外麻醉穿刺针实施穿刺，待脑脊液流出后拔出针芯并置入引流管，长度约15 cm，完毕后将穿刺针拔出，固定引流管，常规引流5～7 d。
1.3 观察指标
（1）近期疗效：近期疗效采用格拉斯哥预后评分[6]（Glasgow outcome scale，GOS）进行评价，分为5个等级，优：恢复良好恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；良：轻度残疾但可独立生活，能在保护下工作；中：重度残疾清醒、残疾，日常生活需要照料；差：植物生存仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；死亡：患者死亡。评估在术后1个月时进行。（2）远期疗效：采用日常生活活动能力量表[7]（Activities of daily living，ADL）进行评估，包括进食，床椅转移，修饰，进出厕所，洗澡，平地行走，上、下楼梯，穿衣，大便控制，小便控制等10项内容，总分100分。95～100分为Ⅰ级，75～94为Ⅱ级，50～74为Ⅲ级，25～49为Ⅳ级，25以下为V级。（3）感染发生情况：记录患者术后感染发生情况。
1.4 统计学方法
采用统计学软件SPSS19.0处理数据，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 結果
2.1 两组患者近期疗效比较
研究组近期疗效优于对照组，差异均有统计学意义（Uc=2.035>u，P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者远期疗效比较
排除1例死亡患者，其余患者均进入远期疗效评估队列。研究组近期疗效优于对照组，差异均有统计学意义（Uc=2.014>u，P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者感染情况比较
治疗期间无严重感染病例发生，两组患者共发生发热症状者21例，其中研究组12例（26.67%），对照组9例（20.00%），经脑脊液培养均证实为阴性，发热症状发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.559，P>0.05）。
3 讨论
自发性小脑出血发病率较高。有研究指出，非外伤性脑出血中约有10%的患者最终确诊为自发性小脑出血[8]。自发性小脑出血患者中合并破入脑室的发病率也较高。颅内动脉瘤、高血压、肿瘤卒中及脑血管畸形等是自发性小脑出血破入脑室发生的主要原因[9，10]。后颅窝内代偿容积较小，出血形成的血肿可对两侧侧孔、第四脑室、正中孔及导水管形成压迫、堵塞，进而引起急性脑室系统性梗阻。同时，小脑出血破入脑室后可引起脑室铸型的发生，颅内压随即迅速增高，进而引起枕骨大孔疝甚至死亡的发生[11]。因此，积极的治疗措施对小脑出血并破入脑室有着极为重要的意义。
后颅窝开颅、清除血肿以及去骨板减压术是自发性小脑出血并破入脑室传统常用的手术方法[12]。该方法在临床广泛应用，疗效确切。魏恒等[13]的研究指出，传统的血肿清除术能够有效清除血肿，引流及止血均较为彻底，因此减压效果也较好。但需要指出的是，该术式是需要实施全身麻醉，对脑组织特别是功能区创伤较大，并发症发生率、致残率及病死率均较高[14]。卓杰等[15]的研究证实，传统的颅内血肿清除术病死率可达37.9%。微创穿刺血肿清除术的应用有效规避了以上缺点，且手术指征及患者年龄范围均得到拓展。颅内血肿微创术与传统手术相比更为简便迅速，同时减少了对脑组织的损伤，因此在保证疗效的同时减少了术后并发症[16]。但需要注意的是，有研究发现在发生脑室铸型的患者中颅内血肿微创术的清除效果欠佳，术后恢复效果也不理想[17]。
腰大池引流最先应用于脑脊液漏的治疗[18]。腰大池引流减少脑脊液后有效缓解了对脑组织的持续性刺激，相应的继发损伤也可得到缓解。腰大池引流在神经系统疾病中的应用效果已得到广泛验证。国内也有研究发现，脑室出血患者中采用腰大池引流治疗能够有效改善临床症状[19]。在本次研究中，研究组患者近期及远期疗效均较对照组患者好，表明在常规颅内血肿微创术治疗基础上采用腰大池引流有利于自发性小脑出血并破入脑室患者疗效的改善。综合文献报道，腰大池引流具有以下优势[20，21]：①引流量较大，引流量可高达200 mL；②成功率较高，且对患者造成的创伤小；③带管时间较长，持续引流有利于尽可能地提升引流效果；④感染率低，有利于术后康复。加用腰大池引流后，脑脊液的排空不仅降低了对神经组织的压迫，也有利于控制感染，促进术后康复；⑤流速均匀、缓慢，且流速可控。通过颅内压监测，随时调整引流速度及引流管高度，对颅内压的控制较为有效，避免脑疝的发生。
本次研究中无严重感染病例发生，两组患者共发生发热症状者21例，其中研究组12例（26.67%），对照组9例（20.00%），经脑脊液培养均证实为阴性，发热症状发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。该结果表明腰大池引流并未增加感染风险，安全性好。虽本组病例未发生腰大池相关性颅内感染，但仍需指出，腰大池置管持续引流存在一定感染风险，术中无菌操作、术后合理的引流管护理非常重要，需高度重视。
综上所述，腰大池引流具有操作简便、创伤小、神经恢复效果好等特点，在颅内血肿微创清除术的基础上增加腰大池引流治疗，可改善小脑出血并破入脑室治疗效果，生存质量较好。
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