有机磷农药仍是目前我国使用最广，用量最大的一类农药，是我国城乡居民中导致急性中毒的主要化学毒物，尤其是在乡村地区县医院急性有机磷农药中毒非常多见，几乎占急诊病人的1/10以上。据统计，我国农村和城镇有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1％。在中毒死亡患者中因有机磷农药中毒致死者占83.6％，中毒原因中自杀占63.2％，而且社会危害性极大。因此，诊断和治疗是否及时、用药是否合理、护理措施是否得当，直接关系到患者的生命安全。笔者总结1996年1月～2008年1月我院收治的254例有机磷农药中毒患者的抢救治疗过程，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者254例，男性75例，女性179例。年龄5～55岁平均30岁，均为我院1996年1月～2008年1月收住入院的急性有机磷农药中毒的患者。中毒途径：广泛皮肤接触和呼吸道吸入中毒患者25例，口服中毒229例。中毒农药种类：甲拌磷(3911)150例、氧化乐果18例、敌敌畏31例、其它有机磷农药55例。接触毒物到抢救时间30min～6h。临床分级：轻度中毒43例，中度中毒125例，重度中毒86例，发生呼吸衰竭24例。
1.2 治疗方法
1.2.1 迅速清除毒物，脱离现场 (1)经广泛皮肤接触中毒者，或衣服被污染的患者，立即脱去衣服，并用肥皂水反复多次清洗皮肤，直至没有有机磷气味为止。(2)口服中毒者，电动洗胃机反复洗胃，一般用温清水(32℃左右)，每次灌洗量是300～400ml，总用水量约30L左右，直至洗出液无有机磷气味为止。洗胃后从胃管注入20％甘露醇250ml进行导泻，重度患者保留胃管间隔4～6h洗胃2～3次。
1.2.2 特殊解毒药的引用 (1)合理使用阿托品，尽早达到阿托品化。阿托品能阻断对副交感神经和中枢神经系统的毒蕈碱受体的作用，对毒蕈碱样症状和对呼吸中枢抑制有效。我院对患者采用静脉注射阿托品，使用剂量和间隔时间根据中毒剂量和有机磷毒性以及患者自身情况而定。对中、重度中毒的患者的剂量，一般10～50mg，间隔每10～20min，一般在6h内达阿托品化，阿托品化后，减量维持1～2周，期间严密观察患者状况，防止病情反跳或阿托品中毒。(2)同时使用胆碱酯酶复能剂，轻度患者每次1g，1～2次/d，连用3d；中重度中毒患者，每次2.0g，2～4次/d，连用7d或更长。我院使用解磷定注射液静脉推注或0，5g/h静脉滴注维持观察。
1.2.3 大量补液、维持水、电解质、酸碱平衡 因有机磷代谢后产物经肾脏排除，大量补液使用利尿剂，促进毒物排除，液体量以患者尿量而定，并补充必要的营养成分。
1.2.4 药物 脱水剂：对昏迷患者常规使用20％甘露醇250ml静脉滴注，每6～8h/次。(1)胆碱酯酶：因重症患者胆碱酯酶活性极低，复能剂效果差的患者可补充新鲜全血或红细胞悬浮液，补充胆碱酯酶。(2)激素：应用糖皮质激素，减轻肺水肿和脑水肿，我院多应用地塞米松每日10～20mg或氢化可的松200～300mg。(3)纳洛酮：出现呼吸抑制或中枢神经系统抑制的患者，应用纳洛酮治疗剂量2～4mg每日1次静脉滴注，连用3～5d收到良好效果。(4)长托宁(盐酸戊乙奎醚)：一般采用肌内注射，首次剂量依中毒轻、中、重度而分别给以1～2mg、2～4mg、4～6mg，酌情合用胆碱酯酶复能剂和适当追加量(1～2mg或首剂的半量)达阿托品化后，以1～2mg维持，每8～12h 1次。及时复查胆碱酯酶，待中毒症状完全消失且血胆碱酯酶活力恢复＞60％时，停药观察。
1.2.5 辅助呼吸 出现呼吸衰竭的患者，及时气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。
1.2.6 血液透析 重度中毒的患者，应用血液透析治疗。本院因条件受限转院行血液透析2例均治愈。
2 结果
254例急性有机磷中毒的患者，经过系统的治疗，治愈率是90％。治疗期间出现呼吸困难的52例，并发上消化道出血的4例。发生感染的75例。广泛皮肤接触和呼吸道吸入中毒的患者治愈率100％。口服中毒的患者症状较重，抢救时间长、阿托品用量大，多数患者出现并发症，呼吸衰竭出现率高：中毒24h内死亡的15例，24h后死亡的10例，呼吸衰竭的24例，均使用呼吸机，死亡6例，中间综合征死亡4例。
3 讨论
3.1 及早彻底的洗胃及导泻是中毒患者抢救成功的关键我院收治口服中毒的患者，在入院后均立即洗胃，且对重度患者保留胃管反复洗胃2～3次，以彻底清除胃残留毒物，洗胃后灌入导泻剂20％甘露醇，促进毒物排泄，减少肠道吸收。
3.2 阿托品化是药物治疗的关键之一 阿托品使用强调早期、足量、反复且要个体化。6h以内达阿托品化死亡率5.36％，12h后达阿托品化的患者死亡率高达25％。研究证明急性有机磷中毒患者对阿托品的耐受性明显增强，用药量可达到和或超过阿托品最低致死量(成人80～130mg)以开始静脉注射大剂量，争取在0.5～6h内达阿托品化，阿托品化后开始减量维持阿托品化1～2周，或胆碱脂酶活力达50％～60％后方可停药。重度患者维持阿托品化可采用微量泵持续泵入效果较好。认真观察病情严防阿托品不足或过量，新阿托品化标准：口干、皮肤干燥及心率增快至90～100次/min；谨防阿托品中毒。
3.3 新药长托宁(盐酸戊乙奎醚) 长托宁是军事医学科学院毒物药物研究所研制的抗胆碱能新药，该药具有M受体高度选择性、半衰期长、抗胆碱作用强等优势。被看作是急性有机磷农药中毒(AOPP)急救史上的里程碑。长托宁具有选择性M1、M3和N1、N2受体拮抗作用，可有效避免阿托品因缺乏M受体亚型选择性所致的心动过速与阻断突触前膜M2受体调节功能，且药效长、不良反应较小。长托宁自临床应用以来，取代阿托品在抢救AOPP中发挥了重要作用，军事医学科学院附属医院中毒救治中心等5家医院，对长托宁和阿托品在AOPP救治中的临床应用效果进行了大样本对比观察，得出如下结论：(1)长托宁较阿托品胆碱作用强，救治AOPP疗效确切。(2)用量及给药次数较阿托品明显减少。(3)不良反应较阿托品小，较少引起肝肾功能和心脏功能异常。我院因该药价格贵，使用的病例少。 3.4 胆碱酯酶复能剂的应用 复能剂在有机磷中毒的治疗作用是任何其他药物不能替代的，胆碱酯酶复能剂应在磷酸化胆碱酯酶老化前使用方能奏效，因此要求早期足量给药，并重复给药：重症可给药一周以上。我院采用解磷定静脉注射或静脉滴注维持0.5g/h，总量不超过10g，大多数患者持续用药5～8d。每天查胆碱酯酶(试纸法)活力稳定至50％以上或临床症状消失，病情稳定好转时可逐渐减量或停用，一般减量时间5～7d每日减去半量即5、2.5、1g直至停用。国内推荐使用的复能剂为氯解磷定。
3.5 纳洛酮的解毒作用 急性有机磷中毒可使机体产生应急反应促使垂体前叶释放B内啡呔，引起神经、呼吸系统的严重功能障耐。纳洛酮可有效拮抗B内啡呔对中枢神经和心血管的抑制作用。临床实践证明对于急性有机磷中毒伴有呼吸衰竭的患者，纳洛酮可以很快产生强有力的催醒作用，解除呼吸系统和循环系统抑制，可有效预防肺水肿和休克的发生。研究发现纳洛酮能促进胆碱酯酶(ChE)的活化，可能的机制有：对未中毒的ChE有保护作用。神经组织中ChE的活性位点位于质膜和内质网的膜结构中，尤其是神经末梢的膜上。纳洛酮能通过抑制氧自由基的溶酶体酶的释放，保护Na+K+-ATP酶，抑制钙离子内流，稳定细胞膜，间接对ChE产生保护作用：对已经中毒的ChE有重活化效应，并能延缓磷酰化ChE的老化，在应用复能剂后有利于ChE活性的恢复：是否有类似毒剂分解酶的作用，促使有机磷酯化合物中磷－氟键裂解、毒性降低还有待于进一步研究。
3.6 中间综合征 中间综合症(IMS)的概念、病因尚不清楚，目前发现这类患者血中ChE活力低下，有人认为有机磷中毒导致神经肌肉接头生物膜上的钠、钙离子通道功能紊乱，钙离子流量低于钠离子流量，使有机磷化合物对神经肌肉接头有害的作用因素。IMS患者的危险在于呼吸肌麻痹引起的呼吸衰竭，病死率尤其高，所以引起高度重视，需严密观察病情变化，及早使用机械通气。
3.7 把握血液透析时机 血液透析的独到之处是在它能及时把大量毒物从血液中清除，中毒危象得以快速缓解。阿托品用量大为减少对降低死亡率有其重要意义。由于以胆碱酯酶结合的农药不容易被吸附透析，所以血液透析应把握中毒的时间及血液中有机磷的量。
另外，加强急救中的各种护理措施，严密观察病情变化，保持呼吸道通畅，严格无菌操作，预防感染，密切护患关系，做好心理护理等措施，也能有效降低死亡率。