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【摘要】 目的 观察重组人脑利钠肽（rhBNP）治疗硝普钠疗效欠佳扩张型心肌病慢性心力衰竭急性加重的临床效果。方法 20例扩张型心肌病慢性心力衰竭急性加重硝普钠治疗效果欠佳的患者为研究对象， 观察重组人脑利钠肽治疗前后患者临床症状、体征及心功能改善情况， 对临床效果进行评价。结果 治疗后， 心率（HR）、脑利钠肽（BNP）较治疗前明显降低， 差异有统计学意义（P<0.001）；左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDd）均较治疗前有明显改善， 差异有统计学意义（P<0.001）。结论 重组人脑利钠肽对于治疗硝普钠疗效欠佳扩张型心肌病慢性心力衰竭急性加重具有较好的临床作用且不良反应少， 可在临床推广应用。
【关键词】 重组人脑利钠肽；硝普钠；扩张型心肌病；心力衰竭
【Abstract】 Objective To observe clinical effect of recombinant human brain natriuretic peptide （rhBNP） for dilated cardiomyopathy chronic heart failure acute exacerbation patients with poor effect by sodium nitroprusside. Methods There were 20 dilated cardiomyopathy chronic heart failure acute exacerbation patients with poor effect by sodium nitroprusside as study subjects. Their improvements in clinical symptoms， signs， and cardiac function were observed before and after recombinant human brain natriuretic peptide treatment. Their clinical effects were evaluated. Results After treatment， heart rate （HR） and brain natriuretic peptide （BNP） were much lower than those before treatment， and their difference had statistical significance （P<0.001）. Left ventricular ejection fraction （LVEF） and left ventricular end-diastolic dimension （LVEDd） were all improved after treatment， and their difference had statistical significance （P<0.001）. Conclusion Recombinant human brain natriuretic peptide privodes precisely clinical effect for dilated cardiomyopathy chronic heart failure acute exacerbation patients with poor effect by sodium nitroprusside， with few adverse reactions. This method is worth clinical promotion and application.
【Key words】 Recombinant human brain natriuretic peptide； Sodium nitroprusside； Dilated cardiomyopathy； Heart failure
扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy， DCM）是一种原因不明的以心肌收缩期泵功能障碍为主的心肌疾病， 是除冠心病和高血压以外导致心力衰竭的主要原因之一， 且一旦出现心力衰竭症状后预后极差， 5 年生存率不及50%。虽然心脏移植能够彻底根治DCM， 但安全性、经济效益及器官来源等现实因素限制了其在临床广泛应用；因此目前临床治疗DCM的主要目标在于改善症状， 预防并发症， 延缓病情进展， 提高患者的生存率及生活质量。硝普钠作为一种血管扩张剂， 通过同时扩张动脉和静脉进而降低心脏前、后负荷， 并产生一氧化氮， 激活机体鸟苷酸环化酶， 进而恢复心肌功能， 为重症心力衰竭重要的治疗手段之一[1]。但临床工作中， 由于认识不足， 很多DCM患者缺乏规范治疗， 往往反复多次发生心力衰竭急性加重住院， 其中一部分患者经常规抗心力衰竭联合应用硝普钠治疗， 效果仍不理想， 严重威胁患者的生命健康， 因此对于硝普钠治疗效果欠佳的DCM慢性心力衰竭急性加重患者的综合救治已成为临床实践中亟盼解决的重点和难点。重组人脑利钠肽（recombinant human brain natriuretic peptide， rhBNP） 是利用重组DNA技术人工合成与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序和生物活性的多肽， 能有效改善急性失代偿性心力衰竭患者全身症状和血液动力学状况[2-4]。因此， 本研究静脉应用rhBNP治疗硝普钠疗效欠佳扩张型心肌病慢性心力衰竭急性加重患者， 并利用超声心动图评价其对心脏舒缩功能的影响， 旨在探讨rhBNP 对硝普钠疗效欠佳DCM慢性心力衰竭急性加重患者的疗效和安全性。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2013年4月～2014年7月在珠江医院心内科住院收治的硝普钠疗效欠佳DCM慢性心力衰竭急性加重患者20例， 其中男12例， 女8例， 年龄47～71岁。入选标准：DCM合并慢性心力衰竭患者， 常规抗心力衰竭后加用硝普钠治疗仍效果欠佳， 纽约心脏病协会心功能分级Ⅲ～Ⅳ级。排除标准：排除BNP小于合适临界值；血压<90/60 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）；低钠、低氯血症；严重的肝肾功能损害[谷丙转氨酶>正常上限的3倍， 总胆红素>正常上限的3倍；血肌酐>265 mol/L（3.0 mg/dl）]；对BNP过敏；参加其他药物临床试验或1个月内接受研究药物治疗者；患有慢性阻塞性肺疾病及先天性心脏病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、原发性醛固酮增多症、柯兴氏综合征及脑血管意外、恶性肿瘤、血液病、自身免疫性疾病、慢性结缔组织病及近期（≤1个月）内有手术、创伤、精神疾病者。
1. 2 治疗方法 在应用阿司匹林、氯吡格雷、洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂及吸氧、镇静、改善心力衰竭诱发因素等常规治疗基础上， 加用静脉用冻干rhBNP（新活素， 西藏药业成都诺迪康生物制药有限公司）， 给药方法[5]：先给予负荷剂量1.5 μg/kg静脉推注， 然后以0.0075 μg/（kg·min）的速度持续静脉泵入3 d。
1. 3 观察指标 观察治疗前后呼吸困难程度、心率、血压、尿量、肺部啰音及心功能等临床症状、体征变化；记录心源性猝死、心力衰竭再次发生等不良心脏事件； 测定BNP、肝肾功能、电解质等生化指标；超声心动图测定LVEF、LVEDd变化。
1. 4 疗效判定标准 根据临床情况分为显效、有效、无效、恶化四种， 具体判断标准如下：显效：患者症状、体征消失或基本消失， 心功能提高2级及2级以上；有效：患者症状、体征减轻， 心功能提高1级；无效：患者临床症状、体征无明显改善， 心功能提高不足1级；恶化：患者症状、体征加重， 心功能加重1级或以上， 甚至出现死亡。总有效率= （显效+有效）/总例数×100%。
1. 5 安全性评估 通过测定用药前后血压、心率、血常规、电解质和肝肾功能进而评估rhBNP安全性， 并对所有不良事件进行记录。
1. 6 统计学方法 所有数据采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。 P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 临床疗效 rhBNP治疗后患者呼吸困难、气促症状明显减轻， 大部分患者生存质量明显改善， 临床症状缓解。显效10例， 有效8例， 无效2例， 无一例患者病情恶化， 总有效率为90.0%。
2. 2 心率及心功能变化情况比较 本组患者使用rhBNP治疗后， HR、BNP较治疗前明显降低， 差异有统计学意义（P<0.001）；LVEF、LVEDd均较治疗前有明显改善， 差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。
2. 3 不良反应 本组患者治疗前后血常规， 肝、肾功能， 电解质均无明显变化， 无不良事件发生。
3 讨论
慢性心力衰竭是多数心血管疾病发展的严重阶段及主要的死亡原因。肾素-血管紧张素- 醛固酮及交感神经系统异常激活所调控的神经-内分泌激素和体液因子紊乱和心室重塑是导致患者心力衰竭发生、发展的重要病理生理基础。BNP由心室肌细胞合成和分泌， 心室负荷和室壁张力的改变是刺激BNP分泌的主要条件。慢性心力衰竭时， 心室容量负荷和压力负荷增加， 心肌受到牵拉和室壁张力相应增加时， 心室肌细胞自身保护性代偿反应分泌BNP增加， 产生的BNP通过与其特异性脑利钠肽受体结合后激活与之耦联的鸟苷酸环化酶（cGMP）， 上调心脏、血管、肾脏等组织细胞内的cGMP浓度， 进而拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的异常激活， 从而降低心室前、后负荷和肺血管阻力， 增加心输出量， 维持心脏代偿状态、延缓心力衰竭发展。然而随着BNP生理活性研究的深入， 目前已发现患者发生心力衰竭时， 机体虽自身保护性代偿反应分泌产生BNP， 但升高的BNP仍然不能满足对抗机体神经-内分泌紊乱的需要， 因此， 在严重心力衰竭阶段， BNP仍然存在严重的绝对或相对不足[6]。rhBNP具有与内源性BNP相同的生理功能， 使用rhBNP进行治疗可以起到对抗心脏压力及容量负荷负反馈的作用， 从多个途径对心力衰竭进行干预， 已成为心力衰竭治疗的突破性进展[7-10]。因此， 最新2013年AHA心力衰竭指南将rhBNP列为治疗心力衰竭Ⅱb A级药物， 2014年中国心力衰竭指南也将其列为治疗心力衰竭Ⅱa B级药物[11， 12]。
本研究针对DCM并发慢性心力衰竭患者， 经常规抗心力衰竭加硝普钠治疗效果欠佳， 改用rhBNP治疗后， 患者心力衰竭临床症状均得到明显缓解， 总有效率达90.0%， 说明rhBNP可有效帮助缓解并改善硝普钠疗效欠佳DCM慢性心力衰竭急性加重患者的临床症状， 减轻心脏负荷并减少心源性休克的发生；同时， 心脏彩超提示rhBNP治疗后患者的LVEDd与LVEF均明显好转， 提示患者心功能得到明显改善；血浆BNP水平作为一种心力衰竭诊断的标志物[13]， 在心肌细胞劳损、病变等情况下会被较多释放， 本组患者经rhBNP治疗后， 均得到明显下降， 且未见明显不良反应及不良事件。因此， 本研究表明rhBNP可安全、有效用于硝普钠疗效欠佳DCM慢性心力衰竭急性加重患者的治疗。然而rhBNP价格昂贵， 严重限制了其临床常规推广， 且其远期效果及对心脏重构的逆转作用有待更进一步的长期临床试验。但无论如何， rhBNP的应用为临床治疗硝普钠疗效欠佳DCM慢性心力衰竭急性加重患者提供了一种新的药物选择。
参考文献
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[收稿日期：2015-04-07]