预防更胜于治疗
可以说,重在预防这一现代观念和我国传统医学“上医治未病”的理念不谋而合。慢性心力衰竭(心衰)的治疗效果尽管已有改善,但其预后仍非常恶劣,大致与恶性肿瘤(如肺癌)相仿。因此,心衰是一种难以治疗,但却是可以预防的疾病。高血压是心血管疾病的主要危险因素之一。临床证据显示,平均收缩压降低2 mm Hg,心血管事件死亡危险下降约10%;收缩压降低10～12 mm Hg或舒张压降低5～6 mm Hg,则心衰危险降低52%。显然,对于心衰,预防更胜于治疗,早期干预优于晚期治疗。早期干预可收事半功倍之效。
心衰过程:划分阶段,开创先河
心衰的发展过程构成了从多种危险因素直至终末期心衰的一个完整的心血管事件链。根据这一概念,如果在患者仅有各种危险因素(如高血压、糖耐量受损、血脂异常、肥胖等)时加以积极干预,就有可能避免或至少延缓发生心血管疾病及心血管严重事件的可能。根据这一概念,临床医生不仅仅要治疗心血管病,更要重视心血管病的预防,防治结合。
我国2007年发表的《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中采用了阶段划分方法,从心衰的高危危险人群进展至器质性心脏病,从出现心衰的症状和(或)体征,直至难治性终末期心衰,可分为A、B、C、D 4个阶段,更加强调了从“防”到“治”的全面概念。
心衰分级标准
阶段A系心衰的高发危险人群,但尚无心脏的结构异常,治疗应针对危险因素进行控制。有多重危险因素者,可考虑应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。
阶段B 患者已发展成器质性、结构性心脏病,虽无心衰的症状和(或)体征,然而心肌重构已经开始,这是一个不断进行的过程。治疗应着重应用ACEI和β受体阻滞剂延缓和逆转心肌重构,并考虑瓣膜置换或修补术、冠脉血运重建术等。
阶段C患者有结构性心脏病,以往或目前有右心衰的症状和(或)体征。本阶段联合应用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂是经典的常规治疗,为进一步改善症状可加用地高辛。
阶段D即需特殊干预的难治性终末期心衰。控制液体潴留是治疗成功的关键。心脏移植、心室辅助装置均可考虑,必要时可短期滴注正性肌力药以缓解症状。
心衰的防治:证据明确,指导临床
明确心衰的主要机制基础研究表明,心衰的基本机制是心肌重构,后者的发生与肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统这两个系统的兴奋性过度增高,并由此而产生一系列神经内分泌因子的激活密切相关。
确定基本治疗药物近半个世纪以来,慢性心衰药物治疗的重大成果是从先后应用过的数十种药物中筛选和证实,β受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂和地高辛这6种药物是有效的,并被国内外指南列为治疗心衰的基本药物。其中前4种均为神经内分泌抑制剂,临床证据表明,不仅可改善症状,更可以降低病死率和改善预后。
明确药物的疗效差异这6类药物并非完全“平等”。利尿剂和地高辛仅能缓解症状,并不能降低病死率和改善预后。ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂则均已有了能够改善预后和降低死亡率的临床证据,只是在这些药物中改善预后证据的强度并不一致,其中ACEI和β受体阻滞剂的证据更为充分有力。有的药物公认具有类效应,例如ACEI和ARB,有的则不具类效应,例如β受体阻滞剂。在心衰治疗中美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛一致被各国指南所推荐应用,而其他β受体阻滞剂则因缺少证据而不建议用于心衰治疗。
明确药物应用的顺序
第一步心衰的治疗应有先后层次,呈阶梯式。只要存在液体潴留,首先须用利尿剂,优先考虑襻利尿剂,而噻嗪类利尿剂仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心力衰竭患者。通常从小剂量开始,如氢氯噻嗪25 mg/日,呋塞米20 mg/日,托拉塞米10 mg/日,逐渐加量。氢氯噻嗪100 mg/日已达最大效应,而呋塞米剂量不受限制。液体潴留征象消失后,利尿剂应以有效的最小剂量长期维持。每日体重变化是评估利尿剂效果和调整利尿剂剂量的最可靠指标。
长期应用利尿剂应注意电解质紊乱、症状性低血压和肾功能不全等不良反应,尤其在应用较大剂量和联合用药时。
第二步接着应加用ACEI和β受体阻滞剂。何者先用均可以,重要的是两药要尽早合用,以收协同之利。两药均可改善预后,合用则效果更佳,早合用,患者可早获益、多获益。
全部心力衰竭患者均必须应用ACEI,只要无禁忌证、能耐受,需终身服用。应用从小剂量开始,逐渐递增至目标剂量或最大耐受剂量。在与醛固酮受体拮抗剂合用时,ACEI应减量;与β受体阻滞剂合用时,ACEI中等剂量即能够发挥良好疗效。干咳发生率较高,如能耐受,应坚持应用ACEI。伴两侧肾动脉狭窄、妊娠、左室流出道梗阻,以及曾因ACEI引起严重血管神经性水肿所致的喉头或声带水肿患者,不宜应用此类药物。应用过程中出现高血钾症、肾功能减退(血肌酐显著升高)、持续性低血压等,ACEI应减量或停药。
不能耐受ACEI的患者,可应用ARB。ARB可用于A阶段患者,以预防心衰的发生;美国美国心脏学会(AHA)提出的心衰预防策略,要求A和B阶段患者在积极控制危险因素时,应给予ACEI或ARB,还应积极应用β受体阻滞剂,以阻断心血管事件链,防止病情进展至有症状的心衰(阶段C)。ARB作为最新的一大类心血管治疗药,其对高血压、心衰、心血管病高危人群、代谢综合征等治疗极其有效,且可改善患者预后。ARB可更为有效地阻断RAAS,临床上不良反应很少、患者顺从性好,适合长期应用。实践证明,ARB和ACEI预防心衰同样有效,两者均是临床医生手中的有效武器,不应该厚此薄彼。
β受体阻滞剂适用于心功能分级(NYHA)Ⅰ～Ⅲ级患者,部分Ⅳ级患者在病情稳定(至少4天未予静脉用药、无液体潴留,且体重恒定)后也可在专科医师指导和密切观察下应用。应从极小剂量起始,以滴定法逐渐加量,直至达到目标剂量或最大耐受剂量。评估β受体获得充分抑制、达到最大耐受剂量的指标是:清晨静息心率为55～60次/分。该药开始应用前必须确认患者的利尿剂已维持在最合适的剂量,患者体重恒定(干体重)、无液体潴留的征象。
第三步可加用的药物是地高辛或醛固酮受体拮抗剂。先用哪一种,并无明确限定。一般而言,对于那些NYHAⅢ～Ⅳ级患者,多选择螺内酯,一则应用螺内酯并取得阳性结果试验,其对象均为重度心衰(NYHA≥Ⅲ级)患者;二则醛固酮受体拮抗剂已证实可改善预后。NYHAⅡ级的患者往往选择地高辛。
醛固酮受体拮抗剂适用于中、重度心力衰竭、NYHAⅢ～Ⅳ级患者,急性心肌梗死后并发的心衰,且左室射血分数(LVEF)<40%的患者亦可应用。一旦开始应用,应立即加用襻利尿剂,减少ACEI剂量,停用钾盐。
地高辛适用于已使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂和利尿剂后仍有症状的心衰患者。由于不具有显著降低病死率的作用,应用的主要目的是改善临床状况,地高辛不宜早期应用,不宜用于NYHAⅠ级患者。一旦应用也不宜轻易停药,因为一些撤药研究表明,可造成病情加重。建议地高辛的用法是维持量疗法(0.25 mg/日),这样的用法长期应用是安全的,患者耐受性很好;不良反应仅见于大剂量应用,治疗心力衰竭时,地高辛并不需要大剂量。
病死率显著降低积极和规范的药物治疗取得的效果是明显的。据报道,NYHAⅡ～Ⅲ级患者1年病死率已从20世纪80年代中期的20%降至现在的10%,20年中降低了约50%。除了降低病死率(包括降低心脏性猝死率)、改善预后外,药物治疗也显著缓解了症状,提高了患者的生活质量。
多药合用增加不良反应评价治疗心衰新药的临床研究无一例外采用加药试验方式,即在已证实有效的治疗方案基础上加用新药。这样,每一次成功的临床试验均使对心衰有益药物数量不断增加,其结果是肯定有效的药物有6种,此外还有在各种状态下可能需应用的其他辅助药物。据报道,平均每例患者不得不同时服用5～7种药物。不仅每种药有其本身产生的不良反应,多药合用又造成药物之间的相互作用,更增加和加重了不良反应,较常见的有低血压、电解质紊乱、肾功能衰竭、心律失常等。还需看到,心衰患者往往并非罹患单一疾病,有的患者已届高龄,此时对于基础心脏疾病、各种合并和夹杂疾病均要处理,又进一步增加了需应用药物的种类和数量,亦增加了不良反应。例如,治疗糖尿病的噻唑烷二酮类,如罗格列酮和吡格列酮可引起液体滞留导致心衰恶化;支气管扩张剂,如选择性β激动剂(沙丁胺醇、舒喘宁)可诱发心律失常,增加高血钾发生率,后者可导致死亡;各种药物可能有尚未知的QT间期延长作用,在衰竭心脏中易致心律失常和死亡,心脏性猝死率可增加3倍。