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【摘要】 目的：探析单硝酸异山梨酯片联合曲美他嗪治疗行腹膜透析的慢性肾功能衰竭合并冠心病的效果。方法：选取笔者所在医院2017年3月-2018年6月收治的130例行腹膜透析治疗的慢性肾功能衰竭合并冠心病患者为研究对象，根据治疗方法分为两组，各65例。对照组给予常规对症治疗+单硝酸异山梨酯片治疗，观察组患者在对照组的基础上给予曲美他嗪治疗，比较两组患者的心功能指标、治疗总有效率、心血管不良事件发生率等。结果：治疗2个月后，观察组治疗总有效率为96.92%，对照组治疗总有效率为86.15%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）;随访3个月观察组心血管不良事件发生率为4.62%，低于对照組的15.38%，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗期间两组均未出现明显不良反应;治疗2个月后观察组的心功能指标（LA、LVESD、LVEDD、LVPWT、IVST）均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：单硝酸异山梨酯片联合曲美他嗪治疗行腹膜透析的慢性肾功能衰竭合并冠心病患者效果确切，能促进患者心功能改善，预防心血管不良事件发生，控制病情进展，提高生活质量，且用药方法简单，值得推广。
【关键词】 单硝酸异山梨酯片; 曲美他嗪; 腹膜透析; 慢性肾功能衰竭; 冠心病; 心功能
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.17.057 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）17-0-03
慢性肾功能衰竭患者的心脏容量负荷及心肌压力均会明显增加，且在透析治疗过程中患者极容易出现厌食、营养不良等现象，加重心肌病变风险。肾脏与心脏损害互为因果、相互影响、相互促进[1-2]。当慢性肾功能衰竭患者伴发冠心病，将会直接影响治疗效果，而且因患者的血管钙化严重、氧供不足，故而常规的降脂、扩冠等对症治疗效果不明显[3]。笔者所在医院对于行腹膜透析治疗的慢性肾功能衰竭合并冠心病患者应用单硝酸异山梨酯片联合曲美他嗪治疗，取得了满意的效果，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2017年3月-2018年6月收治的慢性肾功能衰竭合并冠心病患者130例为研究对象，均接受腹膜透析治疗。纳入标准：（1）符合关于慢性肾功能衰竭和冠心病的诊断标准;（2）接受规律性腹膜透析治疗时间≥3个月;（3）预计生存期≥6个月。排除标准：（1）合并恶性肿瘤、心力衰竭、出血性脑卒中、严重感染的患者;（2）近6个月接受过冠脉介入治疗者;（3）近3个月参与过其他临床研究者;（4）临床资料不完整者。将其根据治疗方法分为对照组和观察组。对照组65例，男39例，女26例;年龄43～72岁，平均（60.2±7.3）岁;冠心病病程1～4年，平均（2.31±0.44）年;肾功能衰竭病因：糖尿病肾病21例，肾小球肾炎35例，多囊肾病9例;腹膜透析时间3～19个月，平均（13.4±2.2）个月。观察组65例，男36例，女29例;年龄45～75岁，平均（60.6±7.5）岁;冠心病病程1～4.5年，平均（2.35±0.46）年;肾功能衰竭病因：糖尿病肾病19例，肾小球肾炎36例，多囊肾病10例;腹膜透析时间3.5～21个月，平均（13.6±2.4）个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。所有患者均签署知情同意书。
1.2 方法
对照组：腹膜透析的尿素清除指数>2.0;给予常规降压、降糖、调脂、抗贫血、扩冠等对症支持治疗。同时给予单硝酸异山梨酯片（生产企业：辰欣药业股份有限公司，国药准字H20066014，规格：20 mg×48 s）口服20 mg/次，3次/d，连续服药2个月。观察组患者在对照组的治疗措施基础上给予曲美他嗪[生产企业：施维雅（天津）制药有限公司，国药准字H20055465，规格：20 mg×30 s]治疗，口服20 mg/次，3次/d，连续服药2个月。
1.3 观察指标及评价标准
1.3.1 疗效评估标准 显效：患者的心绞痛症状发作次数减少超过80%，心电图明显改善，ST段压低显著回升;有效：心绞痛发作次数减少50%～80%，心电图有所改善，ST段压低有明显回升;无效：不符合上述标准者。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。
1.3.2 心功能检测 治疗前、治疗后对患者进行超声心动图检查，测量左心房内径（LA）、左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室后壁厚度（LVPWT）、室间隔厚度（IVST）。
1.3.3 不良反应及不良事件 比较两组患者药物不良反应发生率及随访3个月心血管不良事件发生率。
1.4 统计学处理
本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗总有效率比较
观察组治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（字2=4.866，P=0.027），见表1。
2.2 两组的心功能指标比较
治疗后两组心功能指标均较治疗前有明显的改善，差异有统计学意义（P<0.05）;且治疗后观察组的LA、LVESD、LVEDD、LVPWT、IVST水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组随访3个月心血管不良事件发生率比较
治疗后随访3个月的心血管不良事件发生率比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.188，P=0.041），见表3。
2.4 两组药物不良反应发生率
两组治疗期间均未出现明显不良反应。
3 讨论
慢性肾功能衰竭已经成为全球性的公共卫生问题之一，近年来发病率有明显升高趋势。而心血管疾病则是影响慢性肾功能衰竭患者预后的主要因素之一，是导致患者死亡的首要原因，其中有20%是由冠心病引起死亡。在透析治疗的慢性肾功能衰竭患者中，持续性心肌缺血是心力衰竭、心律失常等心血管死亡的主要原因之一[4]。因此临床上往往将慢性肾功能衰竭认为是心血管疾病发生的极高危人群。慢性肾功能衰竭患者常常易并发心脏病变，伴有不同程度的心肌能量代谢异常，不及时纠正将会导致心脏病变的进一步恶化，最终导致严重后果。对于慢性肾功能衰竭合并冠心病患者，其冠脈硬化程度、斑块钙化程度、斑块形态均较单纯冠心病患者更为严重，更易发生心血管不良事件[5]。因此，慢性肾功能衰竭患者的冠脉往往更为狭窄、钙化严重、顺应性差，这使得临床治疗中改变血流动力学治疗的效果受限。
临床上对于伴有冠心病的慢性肾功能衰竭患者的治疗，需进行透析治疗，将体内造成心肌损伤的有毒物质清除，减轻患者的心脏负荷，改善心肌功能。但是单一接受透析治疗难以达到满意的效果，还需要给予一定的抗冠心病治疗。单硝酸异山梨酯是二硝酸异山梨酯的生物代谢活性物，其已在冠心病治疗中得到广泛应用[6]。该药释放出的一氧化氮与内皮舒张因子类似，能激活鸟苷酸环化梅，增加平滑肌细胞内的环鸟苷酸水平，从而松弛平滑肌;扩张外周静脉，使得血液在外周潴留，减少回心血量，降低左室舒张末压，减少肺毛细血管前负荷;扩张外周动脉降低收缩期动脉压、外周血管阻力和平均动脉压;扩张冠状动脉促进冠脉灌注量的增加，减少心肌耗氧量，促进氧供增加，缓解患者的心绞痛症状[7-8]。而且单硝酸异山梨酯片具有见效快、作用可靠、不良反应少等优点，对慢性肾功能衰竭合并冠心病患者应用该药治疗后能快速缓解心绞痛症状，改善心功能[9]。由于慢性肾功能衰竭合并冠心病患者伴有心肌能量代谢异常，纠正能量代谢异常有助于改善心功能。曲美他嗪作为一种能量代谢药物，可选择性的抑制线粒体酶，间接增加细胞内的葡萄糖氧化代谢;直接抑制脂肪酸氧化途径，降低细胞内的H+浓度，减少氧自由基生成，改善心肌细胞功能;还能参与到细胞膜的构建中，减少心肌细胞的凋亡，抑制心室重构;曲美他嗪能减少心肌细胞内钙离子的堆积，促进心脏收缩、舒张功能改善，保护心肌内膜，保护心肌细胞[10-11]。因此曲美他嗪能从能量代谢途径改善心肌缺血缺氧状况，改善心功能。万峻宏等[12]的临床实践发现对于慢性肾衰竭并发心血管疾病患者应用常规治疗+曲美他嗪治疗能显著改善心功能，缩小LVEDD、LVESD，提升LVEF，降低hs-CRP、BNP浓度，控制病情进展。
曲美他嗪与单硝酸异山梨酯片的联合应用则能发挥两药的协同作用机制，在扩冠的同时改善心肌代谢，改善心功能[13-14]。本研究结果显示：观察组治疗总有效率高于对照组，治疗后的心功能指标（LA、LVESD、LVEDD、LVPWT、IVST）均明显低于对照组，随访3个月心血管不良事件发生率低于对照组，说明联合用药能显著提高治疗效果，促进心功能改善。两组均未出现明显不良反应，联合用药安全性高。
综上所述，对行腹膜透析治疗的慢性肾功能衰竭合并冠心病患者应用单硝酸异山梨酯联合曲美他嗪治疗效果确切，促进心功能改善，控制病情进展，预防心血管不良事件发生，提高生活质量，用药方法简单，安全性高，具有推广价值。
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（收稿日期：2019-01-10） （本文编辑：桑茹南）