摘要：“健康中国”背景下，临床医学专业的《预防医学》课程教学体系须进行系统持续的改革，本文阐述了我校近年来在此方面的相关工作，针对课程体系、教学导向、资源分配等传统问题，采取了一系列的有效措施，如更新教育理念、改革课程内容、改进教学方法、加强师资培养等，旨在逐步探索建立新型的预防医学教学体系，促使临床专业的预防医学教学体系持续发展。
关键词：临床医学；预防医学；教学体系改革
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2018）17-0133-04
随着“健康中国”上升为国家战略，健康中国建设已成为时代赋予的新使命[1]，这也对我国的临床医学教育提出了新的要求。面对SARS、人禽流感等新型急性传染病的不断出现和慢性非传染性疾病带来的愈发沉重的负担，预防疾病促进健康的理念亟待全方位强化。目前，大力发展的以基本医疗与公共卫生为主的社区卫生服务是解决这一问题的重要举措，这需要医生开展更多的预防医学相关工作。因此，加强和改革临床医学专业的《预防医学》课程教学已成为目前医学教育界的共识[2]。自上个世纪80—90年代开始，结合临床医学教育的发展要求，国内高校开展了临床医学专业的预防医学教学体系的建设与持续改革，并就教学实践中遇到的困难，提出了有针对性的措施，取得了一定成效，但近年来临床医学专业学生的《预防医学》教育也出现了诸多值得思考的问题。为此我们总结在改革过程中的体会，以为我国新型的临床医学专业建设与发展提供参考。
一、困境中的临床医学专业的预防医学教育
近年来，新发传染病和不明原因疾病等突发公共卫生事件频发，一线临床医生因缺乏疾病防控应对理念及技能而受限明显；而面对人口老龄化加剧、居高不下的慢性病负担，作为患者信赖的临床医生也应承担更多慢病防治管理的责任[3]。鉴于上述现况，我们需重新认识临床医学专业的《预防医学》课程教学中存在的问题。
（一）“尴尬又老化”的课程体系
临床医学专业开设的《预防医学》课程，大多是预防医学专业课程的浓缩，教学内容涵盖卫生统计学、环境卫生学、劳动卫生学、社会医学、营养与食品卫生学和流行病學。在教学中多以讲授宏观的公共卫生理论和群体预防为主。而这样的课程体系和内容，由于与临床服务中医患双方一对一的服务现实脱节，一直备受教师和学生诟病，根本原因在于学生在学习中发现该课程的教学内容与临床医学服务实践相关性不高，部分内容与其他课程和媒体宣传相重复，易使学生觉得“欠专业性”。
（二）“教”与“学”双方导向失位
1.“教”的方面：多年来，国内普遍对临床医学专业学生的预防医学教育存在不同程度的忽视[4]。主要表现为院校对预防医学课程的课时数大幅压缩，部分高校甚至将其列为选修课，或没有安排预防医学见习。部分高校呈现出拥有公共卫生专业背景的预防医学教师年龄老化、实际教学人员数不足的趋势，而年轻教师又迫于科研压力，往往无暇顾及教学素养的提升。
2.“学”的方面：在现有的考核体系中，学生过度关注分数，不愿意主动去探索学习中遇到的问题。相较于临床课程，预防医学类课程更注重科学思维能力的培养，然而多数本科阶段的临床专业学生对这一点尚缺乏足够的认识。此外，由于基础医学和临床教学人员对医学生的“专业导向”作用未到位，授课时很少涉及疾病预防、临床预防服务、社区医疗、健康教育、疾病防控等预防医学知识理念，使得学生体会不到“预防服务是临床医学中的重要组成部分”这样的理念的实际意义。
（三）预防医学师资资源匮乏及实践环节缺失
临床专业教师只讲治疗，预防医学教师只讲预防，看似分工明确，其实忽略了二者的相互衔接。使得预防专业教师没有深入临床，临床教师不重视预防。很多学校由于教学资源缺乏，较少安排实践教学，致使大部分学生只能死记硬背预防医学的基本知识技能，缺乏深层次的理解，导致学生在走上工作岗位后，缺乏疾病预防的观念。
二、走出困境——建立新型预防医学教学体系
实现“健康中国2030”战略目标，需要改进临床医学教育，需要预防医学教育和临床医学教学的有机结合，重点介绍有关群体健康预防保健的知识和技能方法。
（一）更新教育理念，有针对地开展临床专业的预防医学教学
2016年，全国卫生与健康科技创新工作会议提出，须着重加强研究型人才的培养，“要重点进行科研方法培训，提高其应用研究能力”。当前，专业培养和课程设置应与时俱进，和我国卫生事业发展同步，和当前及未来面临的重大健康问题相适应。改革完善临床类学生的预防医学教育，须建立与临床实践紧密结合的预防医学课程体系。在部分条件受限的地区或单位，应结合当地实际情况，有针对性地逐步开展临床医学专业的预防医学教学体系建设，优先加强核心的预防医学理念及必备技能培养，如基本的流行病学调查与统计分析方法，预防保健知识与技能，基于临床的预防保健服务技能，面向社区的医学实践法则[5]，以及基于精准医学背景的精准公共卫生理念等[6]。
（二）改革课程内容，建立模块化教学体系
当前预防医学规划教材有两套，《卫生学》和《预防医学》。需要整合传统的《卫生学》和《预防医学》的优势，加强《预防医学》课程理论体系的建设，应在课程中体现国际主流的教学内容安排。在教学中强化技能的实用性，不仅要关注人群，还要关注个体的临床服务中的预防保健服务，将预防保健服务融入临床服务中。其中，环境与健康的内容纳入新课程《环境与职业医学》、《临床毒理学》和《医学营养学》之中，在教学中突出临床特点。临床预防医学实践在需要环境相关疾病诊疗知识的同时，更需要有宏观的预防理念、传统的重大公共卫生事件的教育，同时还要能适应当前社区基层医疗预防保健服务的需求。
当前社区预防主要针对的是慢性病，为此，在现有教学体系的基础上，可将慢性病预防和流行病学教学相结合，从当前造成重大疾病负担的慢性病，如心血管、肿瘤、代谢性疾病等的流行分布和危险因素出发，到临床的筛查、健康行为的干预等，再到如何应用流行病方法进行研究，形成系列教学。甚至可以将基础课程如生物学、传染病和传染病流行病学进行教学整合。在基本理论介绍的同时，强化研究方法与基础理论、临床医疗服务结合，这不仅能灌输临床预防理念，更能丰满临床预防服务内涵。
（三）改进教学方法，增强教学互动
在教学的过程中，让学生不能仅仅满足于机械性的知识掌握，更重要的是通过对繁杂资料的辨别整理和分析，培养发现、思考并解决问题的思维能力[7]。现有的《预防医学》课程体系的内容庞杂，从公共卫生到临床预防，涉及慢病，也涉及传染病，理念有防病也有管理和立法。面对如此繁杂的内容，要想让医学生感兴趣，需要采用针对不同内容采用不同的教学方法。如突出的群体疾病、食品安全、环境污染等大卫生问题，这些热点非常适合学生自学、激发兴趣并积极参与讨论；慢性病预防宜采取流行病调查设计和社区实践相结合的方法；对于特殊的职业卫生、新发传染病、突发公共卫生事件等宜采取以案例教学、PBL、TBL等为形式的跨专业教育（Inter Professional Education，IPE），在临床或社区场景中，由多个医疗卫生专业（临床医学、护理学、医学影像学等）分组讨论学习[8，9]。
须培养防治全能的现代新型医生，可在教学中开展多种形式的社会实践活动[10]，例如，邀请行业内临床专家来校讲学交流；参观工厂等一线职业卫生现场，增强学生对劳动卫生内容的感性认识；与假期社会实践相结合，分析人群健康及其影响因素，完成相应的作业或论文。此外，适当加大实践内容在课程考核中所占比重，使学生在广泛的社会实践中更深刻地领会预防医学的专业内涵。
在将课堂知识转化为实践应用上，可依托大学生科研创新计划等项目开展学生的科研创新力培养，如参与式综合性协作模式，即让学生自己参与选题，结合临床实际，综合统计学、流行病学、老年医学及临床各学科等多学科的方法，可初步尝试社会性比较强的健康促进内容，如大学生的自我保健、饮食、睡眠、急救、乳腺保健、脱发、痤疮等，并以各级大学生科研训练计划项目为依托，开展设计性、综合性调查研究和实验，撰写相关综述或调研性论文，通过获得的省级或校级的科研项目资助，本科在读同学的论文成果已经在国内外杂志发表[11-12]。借助国内外此类教学经验，如积极开展涉及学生自身及家庭成员健康的临床服务、调查式、混合式学习[13]，让学生充分认识到预防医学在临床职业规划中的重要性[14]，并依托临床工作开展服务型预防医学教育[15]，如医院的临床专家组织的“临床医生进社区”系列活动，在此过程中，可更深入地对临床医学生进行预防医学的理念教育，让学生真正认识到预防医学对家庭乃至社会的“低投入”和“高回报率”。
（四）培养多学科知识的师资
教学改革的执行者是教师，因而预防医学师资是教改能否成功的关键。首先预防医学教师本身应熟练掌握并传授预防医学相关学科的理论和知识，同时还应具备临床医学和人文科学等多学科知识。疾病预防是系统工程，涉及到生命科学、基础医学、临床医学、心理学、经济学等多方面内容，为此加强各专业老师间的交流至关重要，需建立一线教师到国内外医疗、教育等行业内机构交流的机制，以提升跨学科教学素养。在保证必要学时数的同时，预防医学教师须加强自身的临床预防医学理论与技能的学习，保持与临床一线医生（教师）的联动交流，必要时应每年定期适当地深入临床一线进修、观摩。在职称晋升、业绩考评等环节加大教学工作所占比重；整合资源，邀请相关学科教师、管理人员和临床医生共同承担预防医学教学，并适当地将科研与教学内容相结合，全方位培养学生的综合素质；另外，还应提升预防医学教师的职业认同感，积极从事预防医学教育事业，主动开展预防医学教学改革研究和实践。
三、总结
为落实“健康中国2030”国家战略，必须改革临床医学专业的预防医学教育，强化、践行预防为主观念，同时，此项改革不仅限于预防医学课程，更重要的是响应“健康融入所有政策（Health in all policies）”，将预防理念融入到临床医学课程。强化预防医学的教育还可培育促进健康发展的社会土壤，即通过教育来提高全社会的健康素养，增强健康意识，促进政府制定合理的公共卫生政策。同时，在学校教育的基础上，还应加强医护人员，尤其是教学型医护人员的预防医学继续教育，强化预防医学的理念、知识和技能，促进临床专业的预防医学教学改革持续性发展。只有这样，才能更好地以，政府和全社会的“健康共治”为策略，积极迈向“健康中国2030”的征途，全面建成小康社会。
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